医院心血管内一科张勇
正向内膜下重回真腔（AntegradeDissectionRe-entry，ADR）技术指使用专门的器械，辅助进入内膜下的导丝重入真腔，以开通CTO。作为目前CTO病变新兴的开通技术之一，医院心血管内一科张勇教授通过两例经典案例，分享了手术中应用ADR技术成与败的宝贵经验，《门诊》特作整理，以飨读者。
病例一
患者男性，52岁；
主诉：“间断胸闷2月”
既往史：既往外院造影提示LAD闭塞，PCI术未能开通LAD而转入我院；无吸烟史。
查体：血压/85mmHg，双肺呼吸音清，心率76次/分，心脏听诊未闻及杂音，余查体未见明显阳性体征。
辅助检查：血常规、尿粪常规、心肌酶谱、肌钙蛋白I、肝肾功能电解质、血脂、凝血四项及D-二聚体均未见明显异常，糖化血红蛋白5.6%，BNP70pg/mL。
心电图：未见特异性ST-T改变（见下图）。
心电图
心脏超声：可见前壁室壁运动幅度降低，各腔室测值正常。
入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定型心绞痛，心功能II级。
造影结果显示：前降支%闭塞，右冠后降支通过间隔支向前降支逆灌注（见动图c1-1至c1-7）。
c1-1左冠头位造影
c1-2左冠左肩造影
c1-3左冠蜘蛛位造影
c1-4左冠肝位造影
c1-5左冠右肩造影
c1-6右冠左前斜造影
c1-7右冠头位造影
追问病史：初次PCI，由于前降支闭塞段内出现大角度折弯，导丝进入内膜下，无法进入真腔，平行导丝技术失败。
策略选择：初次PCI距今14天时间，夹层无法愈合，闭塞段角度大，前向导丝技术易再次进入内膜下，成功率低。由于逆向灌注显示，着陆区条件尚可，可以首选ADR技术，通过内膜下进入血管真腔，且ADR技术快速高效，可明显降低曝光量；该患者逆向侧枝尚可，如果ADR技术失败，逆向冠脉技术可以做为补救手段。
手术过程：
在corsair微导管的辅助下，XTA进入内膜下（见动图c1-8）；
c1-8XTA进入内膜下
corsair跟进进入内膜下创造一定的通道，为crossboss进入做前期准备，导入crossboss，快速旋转，crossboss前行（见动图c1-9）；
c1-9导入crossboss前行
前行过程中crossboss遇到边枝血管，无法前行，gaia3导丝引导改变方向，克服困难，继续前行且逆向造影核实进入着陆区（见动图c1-10）；
c1-10crossboss进入着陆区
送M12导丝进入着陆区（见动图c1-11）；
c1-11送M12导丝进入着陆区
stingray球囊准备后送入着陆区，4atm打起球囊，寻找合适体位呈单轨征（见动图c1-12）；
c1-12送stingray球囊进入着陆区成单轨征
逆向造影确认穿刺方向（见动图c1-13）；
c1-13逆向造影确定穿刺方向
gaia3导丝穿刺进入前降支真腔（见动图c1-14）；
c1-14gaia3穿刺进入前降支血管真腔
逆向造影进一步核实导丝在血管真腔（见动图c1-15）；
c1-15逆向造影核实gaia3在真腔
推进corsair微导管交换工作导丝（见动图c1-16）；
c1-16推进微导管交换工作导丝
预扩球囊依次预扩张（见动图c1-17及c1-18）；
c1-17预扩球囊依次扩张
c1-18预扩球囊依次扩张
依次植入支架2枚（见动图c1-19及c1-20）；
c1-19植入远段支架
c1-20植入近段支架
后扩张球囊依次后扩张（见动图c1-21及c1-22）；
c1-21依次后扩张
c1-22依次后扩张
最终造影结果良好（见动图c1-23）。
c1-23前降支最终结果
病例总结
该患者初次尝试PCI失败，失败的主要原因是闭塞段血管迂曲，导丝易进入内膜下无法找到血管真腔；stingray球囊具有良好的导丝穿刺定向定位功能，在其辅助下的ADR技术可以更容易的解决此类病变。具有良好的着陆区血管，是ADR技术成功的关键；保证导丝血管结构内，XT系列导丝更容易进入内膜下，不易穿出血管外，所以首选XT系列导丝。
crossboss前端是1mm圆形头，直接进入内膜下困难，可选用corsair微导管先进入内膜下，为crossboss创造进入空间。crossboss钝性分离内膜下，需要较大的支撑力，常规要选择强支撑力指引导管；由于血管钙化、组织致密、遇到边支血管，crossboss常无法前行，可以采取球囊锚定，guidezilla延长导管增加支撑力，小球囊扩张梗阻处解决。crossboss掉入边支，可采用knuckle引导或者硬导丝引导避开边支前行；大概三分之一的患者，crossboss可直接进入血管真腔；crossboss制造的通道规律可控，有利于下一步stingray球囊的进入，在其前进时，需要不时逆向冒烟确认其位置；有时crossboss无法前行，可采用corsair微导管替代。
stingray球囊准备非常重要，要多次抽负压排空气体，压力泵纯造影剂充盈球囊，起球囊时压力泵不要抽负压，以确保stingray球囊显影；找出合适体位使stingray球囊呈单轨征，逆向造影确认导丝穿刺方向；穿刺导丝可以选择gaia3、cp、cp12或者cp8-20，头端根据情况塑形，一般情况下长度1mm，角度30度，由于stingray专用穿刺导丝穿刺完毕后无法前行，需要交换p导丝；如果stingray球囊移动，p不易寻找到原穿刺点，操作复杂，所以本人不太选用stingray专用穿刺导丝。穿刺时只是向前用力推进穿刺导丝，不要旋转（冠脉介入大师李成祥教授语：push，非常形象），如果穿刺不成功，可以改变部位再次穿刺（雪橇技术：直接前向推送stingray球囊；或回撤stingray球囊；或再次向前开辟通道）；植入支架时，最好IVUS指导，观察有无血肿及支架落脚点，如果经验性植入，支架应超过穿刺点以远10mm，避免血肿前移。
病例二
患者男性，67岁；
主诉：“间断胸痛胸闷20天”
既往史：既往“高血压病”病史20年，血压控制欠佳；无吸烟史。
查体：血压/85mmHg，双肺呼吸音清，心率78次/分，心脏听诊未闻及杂音，余查体未见明显阳性体征。
辅助检查：血常规、尿粪常规、心肌酶谱、肌钙蛋白I、肝肾功能电解质、血脂、凝血四项及D-二聚体均未见明显异常，糖化血红蛋白5.7%，BNPpg/mL。
心电图：可见ST-T改变（见下图）。
心电图
心脏超声：可见室间隔及左室壁明显增厚，左心房扩大，考虑高血压性心脏病。
入院诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定型心绞痛，心功能Ⅰ级，高血压病2级（极高危）。
造影结果显示：右冠脉%闭塞，呈钝头样；前降支近段重度狭窄，间隔支往右冠逆向灌注，存在可用逆向侧枝血管，右冠着陆区血管条件良好；旋支近段重度狭窄（见动图c2-1至c2-9）。
c2-1左冠头位
c2-2左冠右肩位
c2-3左冠肝位
c2-4左冠蜘蛛位
c2-5右冠左前斜
c2-6左冠左前斜逆灌注
c2-7左冠右肩逆灌注
c2-8左冠右前斜逆灌注
c2-9双侧造影
策略选择：该患右冠着陆区血管条件良好，可以采用ADR术式；逆向侧枝条件同样良好，也可逆向导丝技术，但前降支做为供血血管，近段重度狭窄，逆向导丝技术风险大，综合考虑，决定首选ADR术式，如果ADR技术失败，逆向冠脉技术可以做为补救手段。
手术过程：在corsair微导管的辅助下，XTA进入内膜下（见动图c2-10）；
c2-10cosair微导管辅助下XTA进入内膜下
反复尝试不能前行，corsair跟进进入内膜下创造一定的通道，为crossboss进入做前期准备，导入crossboss，快速旋转，crossboss前行，逆向造影核实进入着陆区（见动图c2-11）；
c2-11crossboss进入着陆区
送M12导丝进入着陆区，stingray球囊准备后送入着陆区，4atm打起球囊，寻找合适体位呈单轨征（见动图c2-12）；
c2-12stingray球囊呈单轨征
gaia3导丝反复穿刺失败（见动图c2-13）；
c2-13gaia3穿刺不成功
退出stingray球囊，再次送入crossboss，crossboss遇到边支，无法前行，XTA导丝knuckle引导crossboss进入远段着陆区（见动图c2-14）；
c2-14XTA导丝knuckle引导crossboss进入远段着陆区
送M12导丝进入着陆区，stingray球囊准备后送入着陆区，4atm打起球囊，寻找合适体位呈单轨征，逆向造影核实穿刺方向（见动图c2-15）；
c2-15大血肿形成、stingray球囊呈单轨征
逆向造影显示着陆区形成巨大血肿，管腔严重受压，cp导丝反复穿刺失败（见动图c2-16）；
c2-16CP导丝穿刺失败
由于巨大血肿形成，继续行ADR术式成功率较低，遂启动逆向导丝技术，sion导丝尝试前降支重度狭窄以远通过各间隔支侧枝均失败（见动图c2-17）；
c2-17逆向导丝通过失败
逆向导丝通过近段间隔支侧枝成功（见动图c2-18）；
c2-18逆向导丝通过成功
调整正逆向导丝交回，正逆向导丝相距较远，reverse-cart技术失败（见动图c2-19）；
c2-19正逆向导丝交回相距较远
尝试调整正向导丝靠近逆向导丝，再次行reverse-cart技术成功（见动图c2-20）；
c2-20正逆向导丝交回相距近
corsair微导管进入正向指引导管，RG3导丝完成体外化（见动图c2-21）；
c2-21微导管进入前行指引导管，送RG3导丝完成体外化
依次预扩张，造影前向血流未恢复（见动图c2-22至c2-24）；
c2-22预扩球囊依次扩张
c2-23预扩球囊依次扩张
c2-24前向造影无血流
考虑大血肿压迫血管造成前向血流受阻，通过RG3导丝送入前向微导管，微导管造影可见前向血流（见动图c2-25）；
c2-25前向送入微导管
通过微导管送工作导丝至右冠左室后支（见动图c2-26）；
c2-26通过前向微导管送工作导丝至左室后支
依次植入支架4枚（见动图c2-26至c2-30）；
c2-27远段植入第一枚支架
c2-28植入第二枚支架
c2-29植入第三枚支架
c2-30植入第四枚支架
依次后扩张（见动图c2-31、c2-32）；
c2-31依次后扩张
c2-32依次后扩张
造影示最终结果良好（见动图c2-33）。
c2-33最终结果
病例总结
1.血肿特别是大血肿的形成，是影响ADR技术失败的最常见因素，此例手术，由于使用了knuckle-boss，导致巨大血肿的形成，直接导致了ADR术式的失败，所以控制血肿，是ADR术式成功的关键，可以通以下办法来控制血肿的形成：（1）避免前向造影，采取逆向造影；同侧逆向侧枝最好微导管超选造影进行逆向显影；（2）避免球囊扩张；（3）减少前向导丝操作、平行导丝操作；（4）减少使用knuckle技术；在CTO体部可采用knuckle技术，但尽早切换crossboss达到着陆区；crossboss优于knuckle，软导丝XT-Aknuckle优于Pilotknuckle。
一旦血肿形成，可采用straw技术（需要8F指引导管），球囊堵塞近段，通过stingray球囊持续抽吸减少血肿，或者guidezilla封闭，stingray球囊持续抽吸减少血肿；也可采用cp8-20穿刺导丝，头端塑形2mm，角度70度来进行穿刺，也许会成功。
2.穿刺点选在较平直的血管段穿刺成功率更高，此例患者穿刺点选在了右冠2段及3段的移行区，血管不平直，影响了该穿刺的效率。
3.穿刺点距离血管真腔较远，此情况下，可以调整导丝接近血管真腔，此例患者穿刺点距离血管真腔较远，可以选择回退stingray球囊接近血管真腔进行穿刺（仔细观察影像，回退可以距离真腔较近，没有必要再次前行寻找好的着陆区）。
4.逆向冠脉技术可做为ADR术式的补救手段。
总之ADR技术成功的关键是具有良好的着陆区血管及规范的操作，血肿特别是大血肿的形成是失败的常见原因，控制血肿的形成是ADR术中首要注意的问题。
张勇副主任医师，医学博士毕业于西安交通大学医学院。陕西省国际医学交流促进会心血管专业委员会常务委员，陕西省保健协会高血压专业委员会常务委员，陕西省医学会心血管内科分会青年委员，中国医师协会高血压专业委员会委员，西安医学会心血管病学分会委员，陕西省医师协会心力衰竭专业委员会委员，《中华高血压杂志》中青年编委。熟悉大内科业务，精于心血管专业，具有丰富的临床经验，擅长复杂冠心病介入诊断及支架植入术，在冠脉分叉病变介入治疗、左主干病变介入治疗、冠脉慢性闭塞性病变CTO介入治疗方面积累了丰富的临床经验，熟练掌握正向导丝技术、逆向导丝技术及ADR技术，形成了软硬导丝相结合的技术特点，CTO开通率在90%以上，熟练掌握冠状动脉钙化旋磨术、冠脉生理学检查FFR测压、腔内影像学IVUS在冠脉优化治疗中的应用及多种冠脉辅助器械的应用（Guidezilla、Corsair微导管、Finecross微导管、双腔微导管、Tornus微导管、抽吸导管、药物球囊、切割球囊等）；熟悉永久性心脏起搏器及CRT-D植入术、经皮导管射频消融术、先天性心脏病封堵术。主持陕西省自然科学基金面上项目2项，参与国家高技术研究发展计划（计划）1项、国家自然科学基金2项、省部级科研基金2项；发表论文38篇，其中以第一作者发表中英文核心论文10篇，以第一或通讯作者发表SCI索引论文9篇；主编专著1部、主译专著1部。
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