北京白癜风最好医院 http://m.39.net/pf/bdfyy/bjzkbdfyy/『推荐理由』CTO病变的介入策略首先应进行经过双侧造影仔细评估，选择初始的入路及器械。该右冠CTO病变的J-score为2分，前向途径存在上次失败遗留的夹层，逆向侧支显影清，因而首选逆向技术。根据病变特点及经验，灵活选用不同类型的导丝是PCI手术成功的关键。最终在逆向导丝指引技术下，正向途径完成支架植入，获得满意结果。本例冠脉病变复杂、操作难度大，血栓风险高，需要强大的抗血小板药物来保证患者远期预后。替格瑞洛疗效确切，不良事件率低，是高危患者的首选。病史资料（男，41岁，65Kg）
就诊时间：年4月。
患者主诉：因“胸闷、胸痛3个月，加重半个月”入院。
现病史：患者近3月多于活动后出现阵发性胸闷、胸痛，位于心前区，呈闷痛，下颌部放射,每次发作持续约1~2分钟，休息后可缓解，近半月上述症状加重，医院。诊断为“冠心病，心绞痛”。行冠状动脉造影示多支病变，平素口服"阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷、阿托伐他汀钙片"等药物维持治疗，现为求进一步系统诊治，来我院门诊，以“冠心病”收入我科。病程中饮食、睡眠规律、二便正常。
危险因素：高血压病史2年，最高达/mmHg，目前口服"非洛地平缓释片"等药物，有脑梗死病史2年。
既往史：2周前于外院行PCI术治疗，CTO病变未能开通；既往高血压病史2年，脑梗死病史2年。
个人史：无烟酒嗜好。
体格检查：体温36.2℃，脉搏74次／分，呼吸16次／分，血压/80mmHg。神志清楚，语言准确，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干，湿啰音，心音纯，心率：74次／分，节律规整，各瓣膜听诊区未及杂音，腹软，肝脾肋下未触及，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。
辅助检查：
心电图：窦性心律，ST-T改变。
心脏彩超。
初步诊断
诊断依据：活动后胸闷，胸痛，下颌部放射痛3个月，近半个月加重，外院行冠状动脉造影见示三支病变，右冠状动脉为CTO病变。
病症：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病；2、不稳定型心绞痛；3、高血压病（3级极高危组）。
危险评估：高血压，脑梗死病史，心绞痛症状典型，心电图ST-T段改变，冠状动脉造影示三支病变，右冠为CTO病变，GRACE评分高危患者。
给药情况：1）拜阿司匹灵mg负荷剂量；2）倍林达mg负荷剂量；3）可定10mgpoqd；4）安博维0.gpoqd。
选用替格瑞洛理由：患者为三支血管病变，右冠状动脉为CTO病变，血栓事件和心血管死亡风险高，需要更积极的抗血小板治疗。
外院造影及手术过程
造影及手术时间：年3月。
造影结果（一）：前降支中段可见75%左右狭窄，第一对角支近段可见80%左右狭窄。钝缘支中段可见95%左右狭窄。
造影结果（二）：右冠中段完全闭塞，侧支代偿。
手术过程：尝试开通右冠，导丝反复进入夹层，PCI未能成功。
造影结论及应对策略：造影结果：LAD近中段75%节段性狭窄。OM支近中段90%局限性狭窄。RCA中段完全闭塞，侧支循环代偿。策略：1、在外院医生开通RCA未能成功，建议患者行外科搭桥手术。家属拒绝。来我院后，和家属沟通，告知家属，该患者病变首选外科搭桥手术，但患者坚持要求行PCI术。2、由于右冠近期进行过冠脉内操作，再次尝试正向开通难度相对较大（导丝进入夹层可能性大）。通过冠状动脉造影提示，可见间隔支向右冠提供良好的逆向通道，因此此次首选逆向通道。
手术过程
手术时间：入院第二天。
术中用药：肝素单位。
手术过程（一）：左冠EBU3.5指引导管，Sion导丝通过间隔支进入右冠远段，Corsair微导管跟进。
手术过程（二）：右冠应用XBRCA指引导管，Finecross微导管支撑送入Fielder。XT导丝，与逆向导丝Kissing。
手术过程（三）：正向导丝穿刺，并调整导丝，使其进入逆向微导管。正向导丝推进同时后侧逆向微导管。
手术过程（四）：2.0×20mm球囊10~12atm逐段扩张。
手术过程（五）：
手术过程（六）：依次植入3.0×36mm、3.0×29mm、Partner支架，16atm释放。
手术过程（七）：3.5×12mm高压球囊16atm逐段扩张。
手术过程（八）：
手术总结：
前病变部位造影图。
术后病变部位造影图。
PCI术后及随访
术后给药情况：拜阿司匹灵mgqd；倍林达90mgbid；安博维0.gqd；可定10mgqd。
出院心电图：
随访结果：随访至今患者无心绞痛，未发生并发症。
病例总结
病例特点及应对策略：1）描述：该患者冠状动脉造影示三支血管病变，其中RCA为CTO病变，属于高危复杂病变。2）分析：该患者首选外科搭桥手术，但是患者恐惧外科手术，因此采用PCI术。由于右冠为受供血管，我们首先尝试开通右冠。又因右冠近期进行过冠脉内操作，正向开通可能相对困难，因此尝试逆向通道进入，双向导丝kissing。最终通过病变，完成手术。
此病例需要更积极抗血小板治疗的理由：1）冠脉病变复杂或手术操作复杂，血栓风险高，死亡风险高。2）合并其他临床危险因素：如高血压、脑梗死、PCI史，心电图高危，GRACE评分高。
证据引用：《替格瑞洛临床应用中国专家共识》：1、对于缺血风险中、高危及计划行早期侵入性诊治的患者，应尽快给予替格瑞洛（负荷剂量mg，维持剂量90mg，2次／天）。2、对于行早期保守治疗的患者，推荐应用替格瑞洛（负荷剂量mg，维持剂量90mg，2次／天）。3、替格瑞洛应与阿司匹林联合使用至少12个月。
个人替格瑞洛用药经验及心得回顾：1、替格瑞洛抗血小板作用更强，起效快，针对ACS患者是Ⅰa类推荐。2、对于本病例这种高危复杂病变，需要强化抗血小板治疗。替格瑞洛在复杂病变围术期的应用也是中国专家共识所推荐的，从临床长期随访观察，疗效确切，不良事件率低。
病区替格瑞洛使用情况：1）应用数量：20。2）应用人群：急性心肌梗死、ACS患者，复杂病变，需要植入多枚支架的患者。3）结果分析：应用替格瑞洛的患者目前未出现急性心血管事件。
医师介绍
王英，医院导管室主任。世界中医药学联合会介入心脏病专业委员会理事，黑龙江省医师协会全科医师专业委员会委员，黑龙江省医学会心脏起搏和电生理专业委员会委员，海峡两岸医药卫生交流协会心脏重症专业委员会黑龙江分会常委，牡丹江市医学会微创介入治疗专业委员会主任委员，牡丹江市心脏介入专业委员会副主任委员，牡丹江市起搏电生理专业委员会副主任委员。
