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作者：刘慧(医院)
高血压是最常见的慢性非传染性疾病，也是心血管病心血管病最重要的危险因素。单纯生物医学模式的时代，临床医生一般采用单纯降压药物治疗的方法，强调高血压是一种代谢综合征，需要通过药物治疗、饮食控制、体重控制等各种手段，将血压控制在合理范围之内。但是，有些高血压患者应用多种降压药物长期治疗和饮食控制，高血压也难以“低头”，有时血压忽高忽低，达不到平稳降压的目的。随着医学由单纯的生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变，心内科医生越来越
由于高血压与焦虑抑郁的密切关系，因此，控制高血压仅仅
被誉为高血压的专用词“hypertension”还有一个意思是“紧张”。当人体情绪紧张时，人体主要通过肾上腺髓质和下丘脑-垂体-肾上腺皮质这两个通路对血压进行调节。一方面紧张刺激可使交感神经兴奋和肾上腺髓质分泌增加，一方面紧张刺激通过下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统使肾上腺皮质激素和醛固酮等分泌增加，使血浆中促肾上腺皮质激素、糖皮质激素（主要是皮质醇）和儿茶酚胺水平升高、心率增快，而引起血压升高。
第二次世界大战时期，德*包围了前苏联的列宁格勒，被围困达三年之久的人，城中的居民整天应付疲劳轰炸，等待亲人的死亡通知，没有食物，停电停水。人们长期处于焦虑与抑郁情绪中，高血压发病率从战前4％上升到64％，被医学界称之为“围城高血压”。这正是人们因为长期处于紧张、恐惧的情绪状态中产生的结果，是一个典型心理障碍引起高血压的例子。
二、高血压患者心理障碍的特性
（一）心理因素导致血压升高
过分紧张恐惧或者烦躁愤怒都是引起高血压常见的心理因素,对人体造成伤害的心理因素称为心理应激。由于各种应激因素引起的血压升高称为应激性高血压。与环境相关的应激源包括炎热、寒冷、温度的巨变等。与情感相关的应激源如恐惧和焦虑，挫折、悲痛等。与生理相关的应激源如缺乏睡眠，营养不良，卫生条件差等。各种不同形式的应激因素超过个体能力范围后可产生一系列心理生理行为的反应，除导致精神障碍和创伤后应激障碍外，还可通过神经内分泌系统等引起高血压的发生。这一类患者通过心理相应治疗后高血压完全可以控制，不需要长期服用降压药物。
（二）高血压与心理障碍共存
一些高血压患者在发现自己的血压升高后，思想负担很重，心情紧张，担心高血压的风险，害怕高血压的并发症，顾虑降压药物的副作用，整天忧心忡忡、如临大敌，结果造成了血压一直增高，病情更加严重。有的高血压患者一旦被确诊为高血压病之后，便把全部的注意力集中在了疾病上，稍有身体不适便神经过敏似地胡乱猜疑血压是否上升，是否发生并发症等疑心重重，感觉有点头晕头痛，肢体麻木，便断定自己是中风的先兆，有点胸闷胸痛就怀疑自己是否发生了心肌梗死。结果导致烦躁、焦虑不安、失眠多梦，高血压与这些不良情绪之间又相互影响，并形成恶性循环。有的患者每天反复多次测量血压，看见血压增高后更加担心，反复的测量，血压随着心情紧张程度越来越高，甚至由于过度紧张导致血压超过mmHg医院急救。
三、高血压患者中心理障碍的识别
（一）首先对高血压进行规范的诊断评估
高血压患者伴发心理障碍的识别固然重要，但是对高血压的危险评估更加重要，尤其是要对继发性高血压进行排除。这是对心内科医师基本功的考量，也是诊断疾病的基本思路，切不可本末倒置，延误疾病治疗。所以，要对患者详细询问高血压的发病情况及家族史、生活史，并进行相应的体格检查及辅助检查，以对躯体疾病和生理功能紊乱的判断更有依据，并使进一步的治疗更恰当。
（二）筛查高血压中的心理障碍患者
以血压高为主诉就诊的患者较多，尤其是门诊，对患者的情绪体验难以逐一澄清。心理问题筛查尤为重要，可在诊疗同时，采用简短的三问法，初步筛出可能有问题的患者。3个问题是：（1）是否有睡眠不好，已经明显影响白天的精神状态或需要用药？（2）最近是否有心情不愉快的事情？自己血压升高是不是与情绪有关？（3）是否还有明显身体不适，但多次检查都没有发现能够解释的原因。如果患者三问筛查中有2个以上给予肯定回答，或发现其他心理问题线索，可有针对性进行量表评估。
（三）心理量表测试
心理障碍患者往往有多种躯体上不适主诉，往往会喋喋不休的向医生诉说这些症状，导致我们对其凌乱的主诉无从下手判断，医院非心理专业医生会感到耗费很多精力还梳理不出头绪。因此，需要一种便捷、快速、高效、患者容易接受、医师容易掌握的方法来识别双心疾病。心理障碍目前识别比较有效快速方便的是应用心理量表，就像体温计于感染，血压计于高血压一样，心理量表是识别心理障碍的“化验单”。传统心理量表的心理障碍题目设置复杂难记，中国康复学会心血管病专业委员会中国老年学学会心脑血管病专业委员会发布的《在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》推荐了《躯体化症状自评量表》、《患者健康问卷-9项（PHQ-9）》、《广泛焦虑问卷7项（GAD-7）》、《医院焦虑抑郁量表(HAD)》等。前三个量表相结合，一般5分钟内患者可完成评定，方便、快捷，缩短了患者回答问题时间。可在大流量患者情况下应用，尤其适合高血压患者的心理障碍判断。因为量表中没有“焦虑”“抑郁”等敏感的字眼，患者容易接受。不仅能帮助我们识别这些患者，同时也能迅速有效地说服患者认识到自己的疾病可能与心理障碍有关，有利于接受抗焦虑抑郁药物的治疗。而且还可对心理疾病严重程度的评估恰当准确，重复评分还可已帮助医生观察治疗效果。还可在填表过程中让患者感到关爱和尊重，加深了医患感情，有助于医患关系和谐。
四、高血压患者的双心治疗
（一）心理治疗
教育高血压患者其高血压病与精神情绪有着密切的关系，不良情绪不仅是高血压病发生的重要因素，情绪波动易引发高血压，还影响着高血压病患者的治疗与康复。虽然高血压病的治疗目前尚缺乏治本的方法，需要长期作战，但若能在药物治疗的同时避免增加心理负担，改变生活方式，病情是可以控制的，并发症是可以减少的，还可以减少药物的副作用。由于在东方文化背景下，社会对心理障碍存在根深蒂固的偏见，患者对心理障碍存在病耻感，宁可承认自己是高血压，也不愿接受“焦虑抑郁”的诊断。心血管科医师在面对这类病人时应有耐心，多给病人鼓励和支持，取得患者的信任。同时建议患者亲属对患者的身心健康增加
当高血压患者伴有心理障碍时，则需要应用抗抑郁焦虑药物以及降高血压药物联合治疗。许多使用过多种联合降压药治疗血压控制不好而伴有心理障碍的患者，经过抗精神药物治疗后血压能马上得到较好控制。但是怎样应用抗精神病药物对医院心内科医师是一个挑战。
受专业的限制，心内科医师不像心理专科医师那样掌握的更精细，面对如此种类繁多的抗精神病药物，医院非心理科医生往往如坠云雾，不知如何选择。笔者的经验是以安全、平稳、有效为原则，不可贪多贪快，初学者用药不要太复杂，医院药源情况，掌握几种有安全性证据用于心血管病患者的抗抑郁焦虑药物的药代动力学及副作用。
1、抗抑郁焦虑药物按作用机制包括8类：单胺氧化酶抑制剂，三环类抗抑郁药和四环类抗抑郁剂，选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI），5-HT受体拮抗和再摄取抑制剂(SARI)，5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)，去甲肾上腺素能和特异的5-HT能抗抑郁剂（NaSSA），多巴胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂，氟哌噻吨美利曲辛复合制剂。
有安全性证据用于心血管病患者的抗抑郁焦虑药物包括以下几种：
①选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）：如氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰等。是世界精神病协会（WPA）推荐的首选药物，尤其舍曲林，临床试验结果表明治疗心肌梗死或者不稳定性心绞痛合并抑郁有效安全，那么，对高血压患者更是比较安全。
②苯二氮卓类：如地西泮（安定）、劳拉西泮（罗拉）、艾司唑仑（舒乐安定）用于焦虑症和失眠的治疗。特点是抗焦虑作用起效快，适用于高血压伴焦虑及失眠者效果较好，但有成瘾性无抗抑郁作用。
③氟哌噻吨美利曲辛（黛力新）：该药是一个复合制剂，含有神经松弛剂(氟哌噻吨)和抗抑郁剂(美利曲辛)，其中美利曲辛含量为单用剂量的1/10～1/5。适用于轻中度焦虑抑郁症、躯体形式化障碍患者。该药见效快，不良反应小，使用方便，费用适中，因为双心患者的心理障碍以轻中度居多，所以应用较多，但是减量应该缓慢。
除以上三种外，5-羟色胺2受体拮抗和再摄取抑制剂(SARIs)曲唑酮（美时玉）适用于适用于伴焦虑、失眠的轻、中度抑郁。其副作用是应发生体位性低血压，目前尚无安全性证据用于心血管病患者。但若用于高血压伴失眠及焦虑、抑郁患者，可起到一箭双雕的效果，必须注意夜间服用，并密切观察。
2、抗精神药物应用中的注意事项
①诊断要确切，避免无谓的副作用。
②根据患者的症状特点、年龄、躯体状况、药物的耐受性、有无合并症，经济状况个体化用药；用药期间严密观察患者的反应随时增减药物用量，或者换药。
③剂量逐步递增，采用最低有效量，使不良反应降到最低，告知患者可能出现的副作用，提高治疗的依从性。
④一般药物治疗在2周左右开始起效，给患者做好解释工作，要有耐心，治疗的有效率与时间呈线性关系，如果足量治疗6—8周无效，考虑换药。
⑤为尽快见效，提高患者的信任度和依从性，有时可先用黛力新启动，待起效后在撤退。
⑥治疗持续时间一般在3个月以上，根据病情决定用药时间。
⑦如第一种药物治疗无效，可考虑换药，换用同类另一种药物或者作用机制不同的另一类药物。
⑧与患者有效的沟通治疗的方法、药物的性质、作用、可能的不良反应及对策，增加患者治疗的依从性。
3、把握转诊时机
在当前的医疗环境下，还要把握安全的原则，若病情严重或者疗效不佳应及时转往精神专科进一步诊断与治疗。
（三）治疗性生活方式干预
减轻体重、限盐、减少酒精摄入、合理膳食、增加体育锻炼等。长期、有规律的运动可以有效协助降低血压、改善心理状态，增加应对生活中各种压力的能力，是最理想的调节情绪、控制紧张、缓解压力的方式，是高血压双心治疗的重要部分。应该在心肺评估基础上制定个体化的运动处方。运动训练应采用中小强度、较长时间、大肌群的动力性运动，如散步、慢跑、游泳等有氧运动，以及各类放松性活动，包括气功、太极拳、瑜伽等。
（四）规范的降压治疗
常用降压药物的主要类型有：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、钙拮抗剂（CCB）、利尿剂、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂。对于双心病人，需要优先选择对焦虑、抑郁影响较小的药物。根据目前临床研究显示，钙拮抗剂不推荐为高血压伴焦虑抑郁一线抗高血压治疗，而ACEI、ARB类药物与抗焦虑、抗抑郁有良好的相关性，应用于高血压伴发焦虑、抑郁患者安全有效，推荐使用。还要兼顾患者靶器官的情况，个体化的选择降压药物，已达到平稳、长期控制的目的。
现代社会高血压与心理障碍都具有很高的患病率，严重的影响着人们的生活质量，危害着人类的健康。因此，在应对高血压合并心理障碍的患者时，应早期准确识别，积极应对，并给予有效的心理、社会或药物干预，将对进一步提高高血压的防治水平，改善预后，具有重要意义。
专家简介
刘慧，主任医师、教授，现任医院副院长。中国心脏联盟心血管疾病预防与康复委员会副主任委员；中国抗衰老促进会慢病防控委员会副主任委员；海峡两岸医药卫生交流协会心脏康复专委会常委兼总干事；中国医师协会中西医结合分会心脏康复专委会常委；中国心血管医师协会基层委员会委员；河南省海医会心脏康复专委会主任委员；河南省心血管学会常务委员；河南省高血压病研究会理事;河南省介入质量控制委员会委员；河南省科技领*人物。
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