终末期糖尿病肾脏病患者较为常见，其包含两种情况：一是由糖尿病引起的终末期肾病（ESRD），又被称为糖尿病肾病；二是慢性肾脏病合并糖尿病，但糖尿病并非ESRD的病因，被称为合并糖尿病的ESRD。终末期糖尿病肾脏病患者行肾替代治疗后心脑血管事件发生率高且治疗与预防难度大。同时，心脑血管疾病并发症（如冠心病、脑卒中、血脂异常）严重影响糖尿病ESRD患者的远期生存率，是其死亡的主要原因之一。因此，中华医学会肾脏病学分会专家组在《中华肾脏病杂志》上发表了《终末期糖尿病肾脏病肾替代治疗的中国指南》，以期能引起广大肾科医师重视，不断提高治疗水平。本文将介绍有关心脑血管并发症的治疗和预防的部分内容。需要注意的是，本文主要分享具有一定特异性的并发症，其他并发症的处理参照非糖尿病透析患者。冠心病建议连续测定肌钙蛋白，同时结合心电图的动态变化及急性冠脉综合征症状。与非糖尿病患者相比，糖尿病ESRD患者的冠心病患病率更高、冠状动脉缺血范围更大，并且更容易发生心肌梗死和无症状性心肌缺血。当患者肌钙蛋白水平在4~6h内上升超过20%，至少1次达到参考范围上限99百分位值时可诊断为急性心肌梗死或急性冠脉综合征。对于无症状糖尿病ESRD患者肌钙蛋白升高而又无动态变化，可以认为是罹患心血管疾病的风险增加或可能存在潜在的心脏疾病，如心脏肥大、功能障碍或隐匿性冠心病。脑卒中终末期糖尿病肾脏病患者发生脑卒中时，应用抗血小板药物、抗凝药物及溶栓药物治疗需权衡利弊。有回顾性研究表明，透析患者的脑卒中发生风险增加，但腹膜透析患者出血性脑卒中的发生风险低于血液透析。目前，可用于指导筛选透析患者脑血管病的临床证据非常有限。因此，临床应用抗血小板药物、抗凝药物及溶栓药物治疗时需权衡利弊，需要进行出血风险和血栓形成风险评估。1.伴有短暂性脑缺血发作或急性缺血性脑卒中的患者：建议应尽早行颈动脉多普勒超声检查以早期识别严重的颈动脉狭窄。2.伴有心房颤动的患者：鉴于出血和脑血管事件发生风险的增加，建议可个体化应用华法林，不推荐使用新型口服抗凝药物预防脑卒中发生。3.伴有急性缺血性脑卒中的患者：接受溶栓治疗时需谨慎。（1）对于糖尿病ESRD血液透析患者，如果透析过程中发生急性脑出血，应立即停止抗凝剂输注。（2）对于诊断急性脑出血的血液透析患者，建议转入脑卒中单元或神经内科监护。其中，抗凝剂可选用枸橼酸局部抗凝。同时需要注意的是，使用华法林的患者，停用华法林，并给予维生素K；使用肝素或低分子肝素的患者，给予鱼精蛋白拮抗。血脂异常研究表明，终末期糖尿病肾脏病患者出现血脂异常的风险，可能较非糖尿病患者更高，但其管理原则一致，包括以下3点。1.对于透析起始时尚未开始药物治疗的患者，不建议常规加用他汀类药物作为一级预防。2.对于透析起始前已根据指征使用他汀类药物的患者，建议维持原治疗。3.是否定期随访患者的血脂水平，取决于其结果在调脂治疗决策中的重要性。
参考文献：中华医学会肾脏病学分会专家组.终末期糖尿病肾脏病肾替代治疗的中国指南[J].中华肾脏病杂志,;38(1):62-75.
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