周岩博士
医院神经外科副主任医师
周岩，医学博士，医院神经外科副主任医师。年-年师从国内著名神经医院（医院）神经外科余新光教授。年以高级访问学者身份赴德国Greifswald大学医学院神经外科中心、芬兰赫尔辛基医学中心神经外科学习，师从国际顶尖神经外科大师HenryH.W.Schroeder教授和JuhaHernesniemi教授。擅长脑肿瘤、脊柱脊髓疾病、三叉神经痛、面肌痉挛以及脑出血显微外科治疗。“颅底中央区脑膜瘤的显微外科治疗及其相关基础研究”获全*医疗成果二等奖。
导言keyhole不仅仅是指开颅的范围大小，而应当是在精准定位的基础上确定合适的手术路径。所以，神经外科keyhole的目的不单纯是开颅的范围大小，更为重要的是最大限度的限制脑暴露的范围和最小程度的牵拉脑组织。故此，小骨窗开颅不是keyhole的目的，而是神经外科微侵袭理念的结果。依据不同病人的具体病理解剖结构以及术者的个人经验、观念和操作能力，选择并实施最理想的手术路径——这就是keyhole手术的目标。
眶上入路内侧型
将标准的眶上入路向内侧挪移（内侧型），也就是将开颅位置置于旁正中--这样不仅可以获得额下手术视角，还可经半球间入路同时显露鞍上及半球间结构。这个手术入路受限于患者的具体解剖结构特点，也就是说应用范围有限。有时，眶上神经血管的损伤和额窦的开放难以避免。这种内侧型眶上入路的最佳手术指征是：前循环多发动脉瘤（或合并有ACA远端动脉瘤）。
图示眶上入路内侧型的手术目的，即可同时获得额下入路视角和半球间入路视角。
手术技术
1.体位
仰卧位。如需Mayfield头架固定，单钉应置于术野的对侧，以方便术者操作。头架固定钉应避免放置在颞肌处，否则固定不稳，且术后容易出现颞部血肿。
Step1：头部抬高15°，高于胸骨平面，以利于静脉引流。此外，还可减轻颈部主要血管、喉部和气道压力。
Step2：头部过伸15°-45°。与标准眶上入路相比，这种内侧型入路的头部过伸需要更大的角度，具体过伸角度需要根据半球间靶区的精确位置而定。如病变接近前颅底（如A2的近端动脉瘤），头部过伸角度为15°即可；如病变靠近脑组织侧（如ACA动脉瘤），头部过伸角度则需45°。
Step3：头部向对侧轻度旋转，这样可使手术操作较为舒适。但是，需要注意避免旋转超过10°，否则半球间的牵拉程度会较重。需要注意：右利手术者如使用左侧开颅，头部旋转角度则需适当增加，这样有利于手术操作。
Step4：因为该类型手术入路主要是针对半球间方向，所以头部没必要侧屈。
2.关键解剖标志和定位
体位摆放完毕后，就需标记重要的解剖结构，如中线、眉间、额窦、眶上孔、眶缘、颞线和额底，要注意浅表的神经血管结构，特别是眶上神经和血管的走行。开颅的位置除了依据上述解剖标记，还需充分考虑病变的具体位置。正确的皮肤切口线除了要考虑开颅的位置和大小，还要
