全国青少年白癜风公益援助 https://4001582233.114.qq.com/ndetail_1743.html医院心血管内一科张勇
“无头案”栏目讨论的并非玄幻故事，而是CTO术者在临床中经常遇到的难点——无入路CTO的解决思路、方法及经验分享，该栏目由《门诊》医院心血管内一科张勇副主任医师及其伙伴联袂合作，在未来2个月中将每周发布案例一篇。希望能与您共同探讨并为您的临床工作带来帮助。
主诉：间断胸闷5年
患者，男性，60岁，以“间断胸闷5年”为主诉入院。5年前活动时出现胸闷气短，以后间断出现，多在上楼上坡时出现，近半年加重，当时CTA提示冠脉严重三支病变，一月前在我院开通右冠CTO，开通旋支失败，现为进一步开通前降支，入住我科。“糖尿病”病史10年，无高血压病、早发心血管病家族史。吸烟史40年，每天20支。查体：血压/70mmHg；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率67次/分，心脏听诊未闻及杂音；余查体未见明显阳性体征。血尿粪常规未见明显异常；心肌酶未见明显异常；糖化血红蛋白6.9%；肌钙蛋白I0.ng/L；肝肾功能电解质未见明显异常，血脂未见明显异常；凝血四项及D-二聚体未见异常；BNP68pg/mL；心电图（Figure1）。入院诊断：稳定型心绞痛，心功能Ⅱ级，2型糖尿病。入院后按“冠心病”给予常规治疗，效果欠佳。
Figure1
术前分析：蓝色三角形处残端不清楚
我科冠脉造影示：前降支近段%闭塞，为双段CTO（Figure2红线标注）；
Figure2
前向入路（残端）不明显，逆向入路（残端）亦不明显（Figure2蓝色三角形标注）；旋支为未开通CTO；右冠原支架通畅，无再狭窄（Figure3~7）。
Figure3
右冠左前斜造影
Figure4
右冠头位造影
Figure5
右冠肝位造影逆灌注
Figure6
双侧造影肝位
Figure7
双向造影右肩位
如何解决问题？由于闭塞段存在对角支血管，我们可以考虑IVUS指导下前向穿刺技术，也可考虑同侧逆向技术及导丝前向试探技术。但仔细分析图像，即使近段找到了开口，蓝色三角形处由于残端不清楚，前向导丝走行到此处仍将是极大的困难，且使用IVUS增大医疗费用。走同侧逆向，蓝色三角形处逆向入路亦不明显，同样会遇到很大困难。前向无明显入路，逆向亦无明显路，手术貌似进入了绝境。为了节省费用，我们首先选择前向导丝试探技术。
多次前向试探失败
在微导管辅助下，Sion导丝前向试探，未探知前降支开口存在感；（Figure8）
Figure8
前向试探sion
换用XT-A导丝在微导管配合下进行前向试探，按原路前向试探失败，换另外一个通道前向试探仍失败；（Figure9~11）
Figure9
前向试探XTA
Figure10
前向试探XTA
Figure11
前向试探XTA
再换另外一条通道，貌似正确（Figure12~13），但XT-A导丝随即不能前行，考虑可能进入蓝色三角形处无明显入路的硬斑块内；
Figure12
前向试探XTA
Figure13
前向试探XTA貌似对
遂决定升级导丝，循XT-A导丝，跟进微导管，然而，Gaia2前向试探确认失败（Figure14~15）。
Figure14
gaia2前向试探
Figure15
gaia2前向试探肯定不对
至此，前向导丝无法探到前降支开口。因开口不明，若再次反复前向试探，发力穿刺可能造成血管穿孔；此时，可用IVUS找出前降支开口，但对角支开口钙化重狭窄重，通过IVUS导管有一定难度，可能引起急性闭塞；且蓝色三角形处导丝通过困难极大，IVUS费用增加。
逆向操作惊奇发现：前降支开口极其刁钻
虽然逆向同样没有明显入路，但如逆向导丝通过，可以保证在血管结构内，可适当发力，碎裂蓝色三角形处无明显入路斑块，逆向通过导丝，采用逆向导丝标记技术，找出前降支开口，运气好可以直接通过。
遂改用同侧逆向技术。Sion导丝通过侧枝进入前降支，跟进微导管（Figure16~17）；
Figure16
同侧逆向sion导丝通过侧枝
Figure17
跟进微导管
换用XT-A通过闭塞段内膜下进入对角支内膜下（Figure18）;
Figure18
在内膜下逆向到达对角支
此处最大的困难是如何操控导丝进入主支，谈何容易，目前最主要的工作是碎裂该斑块；遂换用Gaia3、Pilot进攻、XT-AKunkle，碎裂该斑块后，操控XT-A到达前降支近段，进入小分支（Figure19）；
Figure19
XT-A到达前降支近段进入小分支
XT-A继续前进达到前降支开口（在内膜下，直接通过病变失败）（Figure20）；
Figure20
XT-A达到前降支开口
XT-A继续前行到达左主干内膜下（Figure21~22）；
Figure21
XT-A到达左主干内膜下
Figure22
XT-A到达左主干内膜下
由于病变角度大，间隔支非常重要；此处硬导丝逆向操作，直接通过病变概率低风险大，放弃逆向导丝直接通过。至此完成了一项关键任务：探知了前降支开口位置，那就可以逆向导丝标记，前向穿刺；开口明确，适当前向发力是可行的。
到此惊奇的发现，前降支开口极其刁钻，开口于预计的对角支，呈S形。同侧逆向导丝标记、UB3导丝前向穿刺失败，换用Gaia3前向穿刺进入前降支（Figure23~24）；
Figure23
同侧逆向导丝标记、gaia3前向穿刺进入前降支结构内
Figure24
同侧逆向导丝标记、gaia3前向穿刺进入前降支结构内
跟进微导管，降级XT-A，导丝前行，进入假腔（Figure25~27）；
Figure25
跟进微导管，降级XT-A，导丝前行
Figure26
跟进微导管，降级XT-A，导丝前行
Figure27
跟进微导管，降级XT-A，导丝前行在假腔
Gaia3反复试探，进入真腔，逆向造影证实（Figure28），此时尽量避免前向造影，避免造成夹层血肿前行，采用右冠逆向造影；
Figure28
gaia3反复试探，进入真腔，逆向造影证实
跟进微导管，交换工作导丝（Figure29）；
Figure29
跟进微导管，交换工作导丝
依次预扩张前降支（Figure30~33）；
Figure30
依次扩张
Figure31
依次扩张
Figure32
依次扩张
Figure33
依次扩张
前向轻冒烟，前向血流恢复（一定要防止夹层扩大，血肿前移，Figure34）；
Figure34
前向轻冒烟，前向血流恢复（防止夹层扩大）
右冠逆向造影支架定位（防止夹层扩大，血肿前移），中段支架定位、释放（Figure35~37）；
Figure35
右冠逆向造影支架定位（防止夹层扩大）
Figure36
中段支架定位
Figure37
中段支架释放
造影前向血流TIMI3级，对角支血流差（由于支架覆盖，可以造影，不再担心夹层扩大，Figure38）；
Figure38
造影前向血流TIMI3级（可以造影不怕夹层扩大了）
造影前向血流TIMI3级，对角支血流差，患者未述胸痛，本来打算保住对角支，技术上可行；但此时患者收缩压从-mmHg降低至85-88mmHg，短暂纠结之后，加快手术速度，不追求完美，放弃掏出对角支。同时迅速排除心包积液及血管漏，给予快速补液，多巴胺静滴；释放近段支架，膨胀差（Figure39）；
Figure39
释放近段支架（膨胀差）
依次后扩，近段膨胀可（Figure40~42）；
Figure40
依次后扩
Figure41
依次后扩
Figure42
依次后扩
最终造影结果可接受（Figure43~44），至此绝处逢生。给予快速补液，多巴胺静滴后，血压回升；安返病房后，血压逐渐恢复正常。给予治疗后，患者症状消失，活动耐量恢复，决定不再尝试旋支CTO，办理出院手续。
Figure43
最终造影TIMI血流3级
Figure44
最终造影TIMI血流3级
我的体会
此例PCI的成功，个人体会如下：
1.前向无明显入路，前向试探失败，逆向无明显入路、斑块坚硬致密，采用多种导丝碎裂该斑块，为导丝进入前降支主支血管提供机会，从而找到前降支开口，在同侧逆向导丝标记下，前向导丝穿刺进入前降支主支血管；
2.虽然XT-A前向进入前降支血管，但导丝在假腔，重新进入真腔将是下一个挑战与难点，重入真腔技巧个人体会如下：往硬里钻，避免软里走（在内膜下导丝往往阻力较小，导丝容易前向，斑块内阻力较大）；采用操控性好的Gaia导丝；理解ADR精髓，选一体位显示着陆区血管轮廓，导丝靠血管一边，然后塑性成60-80度角，进行试探穿刺，也就是手工ADR；良好的手感；
3.掌握更多的技术与方法，采用多个方法解决一个问题，而不是用一个方法解决多个问题（熟练的逆向技术是前向技术的有益补充）；
4.导丝升降级：硬导丝开路，软导丝寻径，软硬结合（提高安全率、有效率）；
5.重复动作是必要的，但一味的重复动作是无意义的（需要改变方法，因为每种技术都有它的极限状态）；
6.导丝能从内膜下重新进入真腔，将是成为CTO高手的必经之路（长的复杂的CTO病变，导丝一直在斑块内，不误入内膜下是很难做到的）。
张勇副主任医师，医学博士陕西省国际医学交流促进会心血管专业委员会常务委员，陕西省保健协会高血压专业委员会常务委员，陕西省医学会心血管内科分会青年委员，中国医师协会高血压专业委员会委员，西安医学会心血管病学分会委员。毕业于西安交通大学医学院，熟悉大内科业务，精于心血管专业，具有丰富的临床经验，擅长复杂冠心病介入诊断及治疗术，熟悉永久性心脏起搏器及CRT-D植入术、经皮导管射频消融术、先天性心脏病封堵术。主持陕西省自然科学基金面上项目2项，参与国家高技术研究发展计划计划1项、国家自然科学基金2项；发表论文38篇，其中以第一作者发表中英文核心论文10篇，以第一或通讯作者发表SCI索引论文7篇；主编专著1部。
本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
门诊新视野｜
《门诊》杂志官方
