中科医院曝光资质 http://m.39.net/baidianfeng/a_5154116.html编者按：近期将以连载的形医院管理核心课程之《医院材料准备与评价标准核心内容操作方法深度演练》，此课程涉及评审材料准备和7章评价标准核心内容，医院评审评价的6个重点和4个灵活性重点考核内容，医院顺利进行三甲评审有所帮助，有兴趣的朋友请赶紧收藏！
评审材料准备
作者/王健康
评审资料的主要依据：
来源于医院评审标准
评审资料目录的编制
?主要包括两部分：
各科室的基础资料目录
医院评审资料目录
?科室的资料目录主要为二部分：
各职能科室
临床医技科室
具体要求：提供一套操作性强、切实可行的收集资料指引。
?临床科室主要包括十大项关键性资料：
科室人员构成花名册
工作计划
工作总结
人才培养计划
各种制度
岗位职责
技术水平
实施情况
制度落实的记录
科室有关的护理和院内感染等
?二个基本标准：
科室目录要求尽量系统、完整;
医院评审目录要求分类更细化，条目更清晰。
?医院评审资料目录，医院评审标准一、二、三类指标要求制定：
一类指标目录按否定指标设立；
二类指标目录按准入指标设立；
三类指标目录则分解成行*组、临床组、医技组
综合组4大块，每组按评分指标设立。
评审资料建立和收集
?创建办对各科室上交的评审材料提出三项严格要求：
以求真实、医院工作的全貌；
内容详实完整，门类齐全；
为保证资料的规范化、标准化，严把资料质量关。
?四条具体关键性要求：
对所有纸质材料统一用A4纸，不同规格纸张用A4纸标衬；
提供复印件要求内容清楚、文字清晰，并标明原件出处；
提供照片和光盘等存储介质的，一律要求附纸质材料并有简洁的文字说明；
一律要求提供原件的五项内容：1.科研成果；2.业务数据报表；3.病历；4.院务会议纪录；5.总值班记录等。
?上报材料基本管理方法：
对各科室移交的资料，需先经各科室负责人签字确认后，再填写移交收条，双方签名，一式二份，从而保证了资料的准确和完整；
进行资料分类登记造册；
将汇集的全部评审材料按档案管理要求进行管理，医院评审标准一、二、三类指标要求分别进行整理、分类、标识和组卷；
对照不同指标材料分别采用红、*、蓝三色的档案盒来区别和排列；
盒脊背打印医院院徽标记；
盒内有材料目录，并按目录内容逐项依次存放；
总之，使检查人员查看资料一目了然，非常清晰。
评审过程中出现的问题
?常见的五个记录和专家不同态度：
不及时记录；
无内容记录；
回顾性记录；
突击性记录；
“编写”记录
?健全组织、明确职责
成立二级组织：
医院创建办公室；
各专科小组
具体职责：
创建办成员：医院资料的收集、整理、分类、编排目录、保管、利用及档案指导工作；
各专科小组成员：负责各科室的基础资料的建立和收集。
?医院评审体现软实力10个核心内容（一）
承担质控中心或质控任务
承担卫生部专科培训基地任务
承担相关工作试点任务：一项以上试点任务
国家临床重点专科：获得1个项目以上
医疗质量万里行活动效果明显：总评分在前25名
优质护理服务示范工程：单项评价前10名
实施临床路径
抗菌素临床应用管理规范
医院近三年无安全责任事故：有一起为即为零分
无重大医疗过失行为医疗责任事故：有一起此项零分
?医院评审体现软实力10个核心内容（二）
医院达标
完成重大医疗保障任务
医院感染管理严格
卫生支农效果显著
落实医学检查互认工作
科学合理用血
推进预约挂号工作：增加50%医师出诊量、实现3个月预约
重要信息报送准时准确
受到卫生部、市表彰：、、年三个年度1次以上
病案首页符合率：大于95%
医院功能任务评价要素与方法
一、 医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
（一）医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模。
（二）主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。
（三）临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行医院标准。
（四）医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行医院标准。
二、科学规范的内部管理机制
（一）医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
?考评实例：
医院符合卫生医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。
卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1。
病房护士与开放床位之比应不低于0.4∶1。
在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。
全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。
符合“Ｃ”，并
临床科室主任具有正高职称≥90%。
护士中具有大专及以上学历者≥50%。
平均住院日≤12天。
（二）按照省级卫生行*部门规定，实施住院医师规范化培训工作。
（三）将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。
（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。
（六）医院开展特需服务。
三、承担*府指令性任务
（一）根据*府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
?考评实例：
有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设
备、技术梯队与处置能力。
急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
医院总床位的2%～5%。
医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
符合“Ｃ”，并
重症医学科统一管理全院重症医学床位，医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。
符合“Ｂ”，并
医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。
（二）根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务。
（三）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
（四）根据《统计法》与卫生行*部门规定，医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
?考评实例：
有医院应急工作领导小组，医院应急管理。
有医院应急指挥系统，医院应急管理的第一责任人。
主管职能部门负责日常应急管理工作。
有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。
医院总值班有应急管理的明确职责和流程。
有应急队伍，人员构成合理，职责明确。
相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
符合“Ｃ”，并
有院内、外和院内各部门、各科室间的协调机制，有明确的协调部门和协调人。
有信息报告和信息发布相关制度。
应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备部门的支持。
符合“Ｂ”，并
有应急演练或应急实践总结分析，对应急指挥系统的效能进行评价，持续改进应急管理工作。
有新闻发言人制度，根据法律法规和有关部门授权履行信息发布。
四、应急管理
（一）遵守国家法律、法规，严格执行各级*府制定的应急预案。服从指挥调度，承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。
（二）医院应急工作领导小组，落实责任，医院应急管理机制。
（三）医院有明确的应对主要突发事件策略，医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类医院的整体应急能力。
（五）合理进行应急物资和设备的储备。
五、临床医学教育及科研
（一）承担*府分配的培养基层医疗机构（乡镇卫生院、村卫生室）人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
?考评实例：编制各类应急预案。(★）
根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。
医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。
有节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。
（二）承担医学院校医学生的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师培养任务。
（三）有制度保障开展卫生技术人员的继续医学教育工作。
（四）有制度支持鼓励医务人员参与，开展与本区域常见病、多发病相关的调查研究，并提供适当的经费、条件与设施，取得成果。
六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）
（一）承担公立医疗卫生中心的功能和任务。
（二）在主管部门组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络。
（三）学科专业设置与诊医院中具有明显优势。
（四）根据*府指令，医院医院，力争达到二级甲等级别，应将“达标工作”任务作为医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。
医院服务评价要素与方法
一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）
（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。
（三）有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配*策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
（四）建医院以及挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
二、门诊流程管理
（一）优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验。
（二）公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。
（三）根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。
（四）根据门诊就诊患者流量配套医疗资源。有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配*策。支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
三、急诊绿色通道管理
（一）合理配置急诊资源，配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品，符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
（二）落实首诊负责制，与基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。
（三）加强急诊检诊、分诊，急危重症患者与一般急诊患者分区救治，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
（四）建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、农药中*、急性心肌梗死、脑卒中、高危妊娠孕产妇等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。
（五）开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。
（六）科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，能用核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。
?实例：加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★）
有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。
落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。
落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。
建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。
符合“Ｃ”，并
急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。
?“”和“”急救服务标准统一
北京市出台《北京市院前医疗急救工作相关标准及规范》每辆值班救护车要配备医生、护士、司机、担架员各1名
每辆急救车上要配备
1. 心电图机;
2. 多功能除颤器;
3. 血压计;
4. 颈托等，共分4大类几十种;
5. 每辆车上都要有兆无线手台;
每个急救站要有
1. 1辆值班救护车和1辆备用救护车
2. 司机至少具有3年以上安全驾驶记录
急救人员的规范用语和禁用语
禁用语
1. 太胖了，血管都找不到”
2. “你这人怎么回事，这么不配合”
3. “赶快给我结费”
价格公示及投诉电话
须在急救车的明显位置粘贴价格公示
公布常用的收费标准
举报电话“”
本医疗机构的投诉电话
出车时间上要求：
10秒钟内接听，2分钟内出车
救护车到达现场时间，中心城区15分钟，郊区20分钟，边远山区30分钟
急救呼叫满足率达到95%
四、住院、转诊、转科服务流程管理
（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
（二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。
（三）在国家基本医疗保障制度框架内，在主管部门组织下，医院应建立与实施双向转诊制度。
（四）加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
（五）加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
五、基本医疗保障服务管理
（一）有各类基本医疗保障服务的管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，方便患者就医。
（二）公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。
（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。
六、保障患者的合法权益
（一）医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。
（二）主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或委托代理人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录，并履行书面知情同意手续。
（三）开展实验性临床医疗（临床人体试验）应严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面同意。
（四）保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
（五）医院针对医务人员开展维护患者合法权益、医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。
七、投诉管理
（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。
（三）根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。
?考评实例：贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”设立或指定，专门部门统一接受处理、患者和医务人员投诉及时处理并答复投诉人。（★）
1．有专门部门统一受理、处理投诉。
2．有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
3．有明确的投诉处理时限并得到严格执行。
符合“Ｃ”，并
1．实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确，有完善的投诉协调处置机制。
2．有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。
3．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
符合“Ｂ”，并持续改进有成效。
（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。
八、就诊环境管理
（一）为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
（二）急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。
（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
（四）有保护患者的隐私设施和管理措施。
（五）执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
（六）落实创建“医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。
?特殊案例：医院快速成长中的科室科学化
现拥有固定资产5.24亿，开放床位1张。
现代化门急诊外科大楼高19层.
新医院分院设置张床位，定位医院，计划5年内建成。届时，总床位将达张以上。
?医院服务创新：门诊量提升关键及操作
一、分楼层挂号、划价收费，在尽可能开足窗口的前提下实行弹性工作制，提前半小时上班改善高峰期医技检查流程：
二、在增加工作单元的同时实行大型检查错时制：
上午7时30分~8时30分和下午时间主要为住院病人服务
上午8时30分后主要为门诊病人服务
公示服务、限时服务、预约服务
三、增添检验报告自动打印系统，实行24小时检验报告发放制度
四、各类标牌、流程明白引导
五、电子喊号系统自动呼叫
六、设立院长代表协调员
七、丰富一站式服务内涵
为病人提供轮椅、雨伞、老花镜等便民服务的同时
提供住院病历复印等医疗文书许可服务，以及医保、农保等*策咨询
八、该院实施专家全日制门诊，满足了路远患者的就医需求，使患者诊疗的连续性得到保障
九、实施周末专家门诊，同时采取免挂号费的优惠举措，引导病人周日就诊
十、开设几十余种专病门诊，实行专病专治
十一、为慢性病患者或复诊患者提供免费处方服务
十二、增设名专家会诊中心和VIP门诊，满足不同层次患者的就医需求
十三、八大固定流动载体载体，全方位群众选择和预约
1. 医院网站
2. 门诊电子显示屏
3. 专家信息一览表
4. 候诊区域展架
5. 宣传板
6. 院报
7. 专家名片
8. 科室三折页
十四、将大专科小专科改为强专科，大综合，具体策划是几个中心的重新组建：
1. 将肿瘤外科、肿瘤内科、放疗科等科室组建起肿瘤诊疗中心
2. 将心血管内科和心脏外科联合组建起心脏诊疗中心
3. 将肝胆胰外科、血管外科、胃肠外科、微创外科、甲状腺乳腺科、肛肠科组建成普外诊疗中心
4. 将急诊科和ICU联合组建起急救医疗中心
十五、成立了客户服务部，对所有出院病人开展三级随访
1. 病人出院一周内，由床位医生通过电话进行一级随访，指导病人治疗用药、康复锻炼、门诊复诊等
2. 病人出院两周内，随访中心通过电话和短信进行二级随访，医院医疗护理服务等各项工作的意见和建议，同时督察一级随访是否落实
3. 病人出院一月内，医院行风办随机抽取一定区域（以农村病人为主）一定比例（每月名左右）的病人进行三级随访——家访
出品：无界进修编辑
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往期回顾
卫计委全方位、多角度解读「医疗质量管理办法」
一图读懂三明C-DRG
18项医疗核心制度分项解读，一文揽尽重点+关键词
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