医院心血管内一科张勇
“无头案”栏目讨论的并非玄幻故事，而是CTO术者在临床中经常遇到的难点——无入路CTO的解决思路、方法及经验分享，该栏目由《门诊》医院心血管内一科张勇副主任医师及其伙伴联袂合作，在未来2个月中将每周发布案例一篇。希望能与您共同探讨并为您的临床工作带来帮助。
病史资料
患者男性，59岁，以“间断胸痛1月”为主诉入院。既往“糖尿病”病史8年，无“高血压病”；吸烟史20余年，平均每天24支。查体：心率68次/分，血压/74mmHg，双肺呼吸音清，心脏听诊未闻及杂音，余查体阴性。血尿粪常规未见明显异常；心肌酶未见明显异常；糖化血红蛋白：5.8%；肌钙蛋白I0.ng/mL；肝肾功能电解质未见明显异常；血脂TG0.61mmol/L、TC2.51mmol/L、HDL1.17mmol/L、LDL-C1.17mmol/L；凝血四项及D-二聚体未见异常；心电图未见特异性改变（Figure1）。入院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病、稳定型心绞痛、心功能II级；2型糖尿病。
Figure1
造影：近段纤维帽显示不清
我科冠脉造影（Figure2~11）示：前降支近段及对角支中度狭窄，无需植入支架，间隔支往右冠后降支有较好的可用逆灌侧支通道；右冠近段%闭塞，近段纤维帽显示不清，无明显入路。
Figure2
左冠头位造影
Figure3
左冠右肩造影
Figure4
左冠右肩逆灌注
Figure5
左冠右前斜逆灌注
Figure6
左冠肝位逆灌注
Figure7
左冠蜘蛛位
Figure8
左前斜逆灌
Figure9
头位逆灌
Figure10
右冠左前斜
Figure11
右冠头位
策略：逆灌侧支通道是否可用？
治疗策略上：右冠近段完全观察不到CTO入路，形成此病变，非一日之功，正谓“秋深雨廉纤”，考虑正向技术成功的希望比较小；由于存在较好的可用逆灌侧支通道，还是寄希望于逆向冠脉技术开通右冠脉，由于前降支近段中度狭窄，为保证安全，预案前降支放入保护导丝，如在逆向冠脉技术过程中前降支出现意外，可以得到迅速处理。我们已经做好了采取耗时比较长、工序比较复杂的冠脉逆向技术。
意外：换用Gaia1，“抠”住了病变
右冠桡动脉途径应用6F-AL1指引导管，左冠股动脉途径应用7F-EBU3.75指引导管（计划逆向，需要较好的支撑力），送保护导丝至前降支远段。
既然右冠用的也是指引导管，我们决定浅尝辄止的正向试探一下右冠，但绝不能牺牲行逆向冠脉技术的时间，在微导管的辅助下，送XT-R至闭塞处，探到了闭塞纤维帽的存在感，但XT-R“抠”不住病变，不停的滑向边支血管，换用Gaia1，Gaia1可“抠”住病变前行，很快通过CTO病变到达右冠远段，逆向造影的同时回退Gaia1，证实在真腔（Figure12~13）；
Figure12
Gaia1导丝进入病变
Figure13
Gaia1导丝进入真腔
推进微导管交换工作导丝，预扩张后造影，前向血流恢复（Figure14~15）；
Figure14
交换软导丝后预扩张
Figure15
预扩张后造影
依次植入3枚支架（Figure16~18）；
Figure16
植入支架远段
Figure17
中段植入支架
Figure18
近段植入支架
由远及近依次后扩张（Figure19~20）；
Figure19
由远及近后扩张
Figure20
由远及近后扩张
最后造影效果良好（Figure21~22）；
Figure21
最后造影左前斜
Figure22
最后造影头位
手术成功，避免了进行逆向操作的复杂工序及高耗时、高曝光，高耗材，让我们有种“意外晴此日”的愉悦感。
我的体会
此例PCI的成功，个人体会如下：导丝塑形非常重要：
1.导丝塑形技巧：头端塑成角度30-40度1mm折弯，折弯后塑第二弯曲，角度大约30度左右的圆弯，这种导丝塑形可提高导丝头端的操控性，有利于探到不可见残端，从而为下一步进攻CTO提供基础；微导管头端不要跟进太近，跟进太近影响导丝的灵活性，不易探到残端；多数专家不建议Gaia导丝塑形，但我个人体会，对于此类无明显入路CTO，可在该导丝原出厂塑形的基础上，再塑形30度左右的圆弯，这样可提高导丝头端的操控性，有利于探到不可见残端。
2.导丝的选择：首先选用软导丝进行试探，推荐XT系列导丝，大致找一下方向，这样不会损伤血管；如能探到血管入口，XT系列导丝不能前行，可换用硬导丝进行下一步工作。一般情况下，如软导丝能探到开口，导丝在血管真腔概率较高，下一步CTO开通的成功率随之增高。虽然此例病人的成功，给我们带来了一定的惊喜与意外，但平常的积累、对导丝的感觉也是成功必不可少的。
张勇副主任医师，医学博士陕西省国际医学交流促进会心血管专业委员会常务委员，陕西省保健协会高血压专业委员会常务委员，陕西省医学会心血管内科分会青年委员，中国医师协会高血压专业委员会委员，西安医学会心血管病学分会委员。毕业于西安交通大学医学院，熟悉大内科业务，精于心血管专业，具有丰富的临床经验，擅长复杂冠心病介入诊断及治疗术，熟悉永久性心脏起搏器及CRT-D植入术、经皮导管射频消融术、先天性心脏病封堵术。主持陕西省自然科学基金面上项目2项，参与国家高技术研究发展计划计划1项、国家自然科学基金2项；发表论文38篇，其中以第一作者发表中英文核心论文10篇，以第一或通讯作者发表SCI索引论文7篇；主编专著1部。本文内容为《门诊》杂志原创内容转载须经授权并请注明出处。
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