老年患者特别是高龄老年患者的特殊性，手术安全性要求也明显高于其他年龄段人群，因此有必要制定高质量的老年患者术前评估策略以满足手术不断增长的需求及安全保证。
为此，中华医学会老年医医院老年医学教研室组织专家进行多次讨论，制订了《老年患者术前评估专家建议》（以下简称“专家建议”)，“专家建议”医院李小鹰教授等国内专家撰写，发表在近期的中华老年医学杂志上。
“专家建议”内容丰富，共涵盖了十个方面，包括1）虚弱状态评估；2）功能/体力状态和跌倒风险评估；3）认知功能评估；4）精神状态评估；5）心脏功能评估；6）肺部围术期并发症的风险评估；7）营养状态评估；8）围术期合理用药及安全性评估；9）术前检查项目建议；10）术前知情同意建议。
一、衰弱状态的评估衰弱是术后不良事件发生率高的独立预测因素。专家建议：术前评估老年患者的衰弱症状并记录衰弱评分，必要时应咨询老年专科医师进一步评估，见表1。
二、功能/体力状态和跌倒风险的评估功能依赖是术后6个月死亡率的最强危险预测因素，与术后30d死亡率的相关性要高于年龄因素。老年患者活动能力下降也与术后谵妄及手术部位耐甲氧西林金*色葡萄球菌(MRSA)感染的风险增加相关。
专家建议：(1)所有患者均应对日常活动能力进行评估，首先应用功能/体力状态的简短筛查试验(询问4个问题)：
①你自己能下床或离开椅子吗？
②你自己能穿衣服和洗澡吗？
③你自己能做饭吗？
④你自己能买东西吗？
如果以上任一问题回答不能，均应进行日常活动能力量表(ADL)筛查，见表2；记录任何功能受限情况并给予围术期干预(如推荐进行专科治疗和/或理疗)，直至出院。
(2)记录视力、听力或吞咽功能下降情况。
(3)询问跌倒病史(过去1年你跌倒过吗？)。
(4)建议采用起立行走试验(TUGT)表对患者步态、运动受限情况进行评估，具体操作步骤为：患者应坐在标准带扶手的椅子上，椅子距前方标线的距离为3m，应穿合脚鞋子和使用行走辅助器具，除此之外不应接受其他帮助；患者按照以下指令进行检测：(1)从椅子上站起来(如可能，尽量不使用扶手)，(2)走到地面的标记线前面(3m)(3)转身，(4)回到椅子处，(5)重新坐下；评分标准：TUGT≥15s提示有功能减弱。
三、认知功能障碍评估认知功能障碍与手术预后差如住院时间延长、围术期死亡风险增加及术后功能下降等因素相关，常用的评估量表有简易精神状态评分表(MMSE)，见表3。
专家建议：(1)对有认知障碍或痴呆病史的患者，建议收集详细病史并进行认知功能评估；如根据MMSE评估明确患者存在认知障碍，建议专科医生对患者进行进一步评估。
(2)建议仔细收集患者术前认知状态资料，因为术后认知功能紊乱比较常见，如果无基线资料难以量化比较。
(3)建议尽早进行认知功能评估，因为认知障碍或痴呆会导致随后的功能状态和(或)药物使用评估结果不可靠。
四、精神状态的评估1．焦虑抑郁状况的评估：
术前焦虑抑郁状态可导致术后死亡率增加、住院时间延长、术后疼痛明显及麻醉药物使用增加。
专家建议：
(1)建议对患者进行焦虑状况评估。内科医师可采用焦虑自评量表(self-ratinganxietyscale，SAS)进行评估，见表4；如果患者评估分数超过50分，建议由神经专科医生进行进一步评估。
(2)建议对患者进行抑郁的筛查，内科医师应询问抑郁症的共病情况和既往史，可应用老年抑郁评价工具(geriatricdepressionscale，GDS)进行评估，见表5；如果患者对任何一个问题回答是，建议由神经专科医生进行进一步评估。
2．谵妄的评估：
谵妄是由多种原因导致的临床综合征，表现为：意识障碍、行为无章、没有目的、注意力无法集中，通常起病急，病情波动明显，常见于老年患者。术后谵妄可导致病死率和并发症发生率增高，且使花费及医疗资源的使用增加、住院时间延长及功能恢复较差。根据谵妄评定量表(confusionassessmentmethod-simple,CAM-S)可准确地评估谵妄的严重程度，主要内容包括(1)急性发作或症状波动；(2)注意力受损；(3)思维不连贯；(4)意识水平变化；每项计1分，症状严重程度分为：无(0分)、轻度(1分)及显著(2分及2分以上)。
专家建议：(1)建议医务人员对高危老年患者进行心理疏导，消除患者对手术的恐惧心理，提高医务人员对术后谵妄流行病学调查、评估、预防及治疗的认识；建议由跨学科医疗团队对高危老年患者实施多元的非药物干预，以防止或减少其术后谵妄的风险。
(2)在老年人被诊断为术后谵妄后，医务人员应该进行医学评估，需确定引起谵妄的原因，以期作出药物和/或环境的调整，识别和减少病情恶化的危险因素，主要包括4个方面：认知行为障碍(认知功能减退、疼痛和焦虑抑郁、酗酒、睡眠严重不足)，疾病相关因素(严重疾病/并发症、肝肾功能不全、贫血、低氧血症)，代谢因素(营养不良、脱水、电解质紊乱、一般状况差)，其他因素〔听力或视力减弱、尿潴留或便秘和留置导尿、年龄≥70岁、药物(苯二氮,艹,卓))类、抗胆碱能类、抗组织胺药)等〕。
(3)医护人员应优化术后疼痛控制，优选非阿片类止痛药，以减少疼痛，并预防老年人术后谵妄的发生。
(4)医生应尽量避免使用抗胆碱能药物。
(5)医生应避免将苯二氮卓))类药物作为围术期老年患者的一线药物，除非能够证明此类药物的获益明显大于术后谵妄的风险，必要时应咨询神经专科医师。
(6)对于成瘾患者，防止因手术停药或酒而出现的戒断反应所致的谵妄。
五、心脏评估心血管事件是手术后最具危险的并发症之一，急诊和大中型手术极易诱发和加重各种心脏事件，术前做好心脏危险的评价，并采取一些积极措施，能减少手术后的心脏事件，让患者高度获益。
专家建议：(1)强烈建议对所有老年患者术前进行运动耐量及心血管危险性评估，见表6，表7，表8，表9，表10。
(2)若根据危险评分评估后患者的心脏并发症发生率是3级或4级，建议术前进行无创试验(如运动平板试验、核素心肌灌注显像、冠状动脉CT造影等)评价心脏风险。
(一)非心脏手术
1．运动耐量评估：
运动耐量分级良好患者临床危险性较小，而运动耐量差患者耐受力差，手术危险性大，见表6。
2．心血管危险性评估：
识别存在心脏并发症高风险的老年患者对于选择合适的围术期治疗和有效告知手术风险至关重要，建议采用改良心脏危险指数(revisedcardiacriskindex，RCRI)方法评估，见表7；根据RCRI危险评分确定心脏并发症发生率，心脏危险指数分为1级(计分0分)、2级(计分1分)、3级(计分2分)、4级(计分≥3分)，心脏并发症发生率分别为0.4%、0.9%、6.6%和11.0%，但该评分不适用于进行大血管手术的患者；手术种类与心血管危险程度分级：高危(心脏事件≥5%)包括的手术种类有急诊大手术、尤其是老年人，主动脉、大血管及外周血管手术，伴大量失血和液体丢失的手术；中危(心脏事件≥1%～5%)包括的手术种类有胸腹腔内手术、颈动脉内膜剥脱术、头颈手术、骨科手术、前列腺手术；低危(心脏事件1%)包括的手术种类有内镜手术、活检手术、白内障手术、乳腺手术。
3．非心脏手术的评估流程：
见图1。
(二)心脏手术
医院牵头的中国心血管外科注册登记研究通过对大规模的心血管外科手术登记资料进行分析，建立了适合中国人群的评分系统(年，见表8。
(三)围术期心血管药物管理
1．β受体阻滞剂的应用：
专家建议：(1)因心绞痛、冠心病二级预防、心力衰竭、有症状心律失常或高血压等强适应证而正在使用β-受体阻滞剂的患者，围术期应继续使用β-受体阻滞剂。
(2)冠心病患者或有明确心肌缺血证据的高危患者，如尚未使用β-受体阻滞剂，在择期血管手术前推荐根据心率和血压滴定使用β-受体阻滞剂。
(3)非心脏手术的患者启动β-受体阻滞剂治疗不属常规，应按个体化原则在仔细权衡获益-风险之后做出临床决定。
(4)有适应证但尚未使用β-受体阻滞剂的择期手术患者，应在术前至少1周开始启动β-受体阻滞剂治疗，从较小剂量开始，按心率和血压滴定剂量，逐步上调至目标剂量或最大耐受剂量(围术期的目标心率为60～80次/min，同时收缩压mmHg)(1mmHg＝0.kPa)。
(5)不推荐患者在手术前短时间内不经滴定而直接启动大剂量β-受体阻滞剂治疗。
(6)当停用β-受体阻滞剂时应逐渐减量以尽可能降低撤药风险。
2．他汀类药物的应用：
专家建议：(1)准备行非心脏手术的患者若正在用他汀类药物则继续使用。
(2)拟行血管手术的患者应该在术前开始使用他汀。
(3)拟行高风险手术的患者若根据指南指导可在术前开始他汀类药物治疗。
3．抗血小板药物的应用：
专家建议：(1)术前抗血小板药物的治疗管理应该由外科医生、麻醉医生、心脏科医生共同完成，权衡出血的风险和抗支架血栓形成的获益。
(2)需要在术前停用双联抗血小板药物的择期非心脏手术应延迟至裸支架植入后30d或涂层支架植入12个月以后；球囊扩张后14d内，不应该进行需要在术前停用阿司匹林的择期非心脏手术。
4．血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)类药物的应用：
专家建议：(1)术前应该继续应用ACEI或血管紧张素受体拮抗剂(ARB)。
(2)如果术前停用了ACEI或ARB，术后在临床允许的情况下尽早恢复使用。
本文转载自：老年人术前评估中国专家建议，中华老年医学杂志,,34(11):-.,转载时有部分整理、节选。
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