机械通气是手术患者全身麻醉中呼吸支持的必要手段，但机械通气可引起肺不张、肺部感染甚至呼吸机相关肺损伤（ventilatorinducedlunginjury,VILI）。重度肥胖患者接受全身麻醉时，肺不张、呼气末肺容积（end-expiratorylungvolume,EELV）下降和动脉氧合减少更为常见，容易导致术后呼吸相关的并发症。
在年12月的《英国麻醉学》杂志上，德医院麻醉与重症医学科的研究者，通过一项临床研究，对肥胖患者在全身麻醉期间的个体化呼气末正压的肺保护作用，进行了研究报道。
背景应用肺复张（recruitmentmanoeuvres,RM）和充分的呼气末正压（positiveend-expiratorypressure,PEEP）能够开放萎陷的肺组织，降低VILI的发生率，改善患者的预后。PEEP的水平取决于患者自身情况、BMI和体位，肥胖患者的适当PEEP存在很大差异。本研究采用电阻抗断层成像（electricalimpedancetomography，EIT），假设肺复张联合个体化的PEEP可以改善重度肥胖患者腹腔镜术后的氧合，并降低术后肺部并发症的发生率。
方法患者：选择BMI≥35kg/m2、年龄≥18岁、术后肺部并发症中等或高等风险（AssessRespiratoryrIskinSurgicalpatientsinCATalonia,ARISCAT评分≥26）、拟行择期腹腔镜手术的患者。患者随机分为两组：PEEP值为5cmH2O的标准PEEP（PEEP5）组和个体化PEEP（PEEPIND）组，每组均25例患者。
麻醉：所有患者由不参与研究的麻醉科医师负责，术中输注晶体液，采用丙泊酚和瑞芬太尼全凭静脉麻醉。实施常规围术期监测，并予以有创动脉测压。采用恒流定容呼吸机通气，潮气量（VT）为8ml/kg理想体重；吸入氧分数（FiO2）为0.4或更高，以使外周毛细血管氧饱和度（SpO2）≥92％。设定吸气暂停时无气体流量，呼吸频率为12次/min。在麻醉期间，根据需要调整呼吸频率、吸气流量和吸呼比，以维持动脉血二氧化碳分压正常[4.7≤动脉血二氧化碳分压（PaCO2）≤6.0kPa]。
研究方案：所有患者保持头部升高20度（倾斜）的体位。在麻醉诱导前和拔管后2h~6h，患者在自主呼吸、环境空气压力下测量EELV和EIT。在麻醉诱导后，保持PEEP为5cmH2O机械通气10min，并对所有患者进行基线测量。PEEP5组在随后整个手术期间保持5cmH2O的PEEP，不做RM。而PEEPIND组随后接受RM1（峰压50cmH2O，PEEP30cmH2O，呼吸频率6次/min，持续10个循环），接着进行PEEP滴定，初始PEEP设定为26cmH2O，每3min阶梯降低2cmH2O。在PEEP滴定后，使用定制软件离线计算局部通气延迟指数（theregionalventilationdelayindex,RVDI）。对应于最低RVDI的PEEP被认为是PEEPIND。然后再进行一次RM，随后在整个机械通气过程中维持这个个体PEEP。在手术结束时拔管前即刻再进行一次RM（参见图1）。PEEPIND组所有患者在RM前接受静脉液体负荷，在RM期间按方案给予升压药，以保持平均动脉压＞70mmHg，使RM期间的短时血流动力学抑制最小化。
图1：标准PEEP（PEEP5）组和个体化PEEP（PEEPIND）组实施PEEP的方案流程图
主要指标：最后一次RM前和拨管前即刻的氧合指数（PaO2/FiO2）。
次要指标：最后一次RM前的EELV，其他时间点的PaO2/FiO2和EELV，序贯器官衰竭评估（theSequentialOrganFailureAssessment,SOFA）评分，在ICU停留时间和住院时间。主要肺部并发症定义为肺炎或需要有创/无创通气的急性呼吸衰竭。
结果气管插管后，PEEPIND（n=25）和PEEP5（n=25）两组患者的PaO2/FiO2和EELV分别下降15kPa[95％CI11-20kPa，P＜0.）和1.2L（95％CI0.9-1.6L，P＜0.）。PEEPIND组平均PEEP（SD）为18.5（5.6）cmH2O。，拔管前PEEPIND组PaO2/FiO2比PEEP5组高23kPa（95％CI16-29kPa；P＜0.），EELV大1.8L（95％CI1.5-2.2升；P＜0.），驱动压力低6.7cmH2O（95％CI5.4-7.9cmH2O；P＜0.），区域通气比PEEP5组更均匀分布。气管拔管后，两组患者上述指标的差异消失。
图2标准PEEP（PEEP5）组和个体化PEEP（PEEPIND）组患者主要及次要指标结果。可以看出，个体化PEEP（PEEPIND）组患者所需液体输注量、去甲肾上腺素输注速度等显著高于标准PEEP（PEEP5）组患者。两组患者在术后肺部并发症上，无显著差异。
结论在肥胖患者中，肺复张和更高水平的个体化PEEP可提高肥胖患者全身麻醉时的EELV，有利于局部通气分布和麻醉期间的氧合。但是，上述差异在气管拔管后消失。
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