心血管内科年会

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TUhjnbcbe - 2021/1/8 23:18:00

系列回顾:

医院信息系统精细化借鉴系列(一)—急诊护士工作站

医院信息系统精细化借鉴系列(二)—急诊医生工作站

医院信息系统精细化借鉴系列(三)—门诊医生工作站

医院信息系统精细化借鉴系列(四)—电子病历系统

医院住院护士工作站,主要功能就是进行住院医生工作站所开立的医嘱进行给药复核确认、开立护嘱与确认、检验检查施作确认、退药单生成、接收安排床位、退费处理、领药单生成、费用冲销等例行工作,在系列(四)中提到,因国内的信息系统都是由帐务系统开始,所以上述医院系统都是具备这些功能。

然护士最主要的除了给药复核、医嘱复核外,事实上他的另外一个主要工作应该是照护患者的过程所产生的记录,如入院前要先进行入院护理评估,手术前进行手术评估、麻醉前进行麻醉评估,出院后随访进行评估;

《医院评审标准实施细则》

4.5.3.2根据患者的病情评估,制订适宜的诊疗方案………;

4.5.6.2定期对随访有效性进行总结和评估,对问题与缺陷有改进意见;

4.6.2.1有患者病情评估制度,在术前完成病史、体格检查、影像………;

4.7.2.1有患者麻醉前病情评估制度……。

不论是患者由入院、手术、麻醉、出院随访等,再再都说明护士对于评估行为的重要性,然大部份的护士工作站或是电子病历系统,却很少有系统在患者住院的评估上进行完善与详尽的设计,要不是简单的几个评估就是根本没有评估功能。

住院患者照护,对于护士来说,是非常繁重但却又必须要非常专注的一件事,所以住院护士工作站患者清单的画面,就必须要像个战情中心的主画面显示版,所有的信息都必须要在这战情中心的主画面上看的到,不要让护士再点选进去才能知道患者的其他信息.

如:患者是否设定隐私否、病区名、房间号、床号、姓名、年龄、住院号、病历号、入院日期、照护医生、是否为临床路径患者、是否为单病种(DRGs)患者、诊断名、医保身份、出院准备否、是否有未核医嘱、高危险患者注记、已入院几天、是否包床等。

护士照护患者最耗时但却也是必须要做的是给药动作,必须要执行三查七对的制度,但护士也是人,久了都会有依照自己的经验值来加以认定,跳过必须要严格遵守的制度,导致悲剧的发生,医院发生护士发错药,将打胎药当做安胎药发给孕妇吃,导致孕妇流产,避免这情况的发生,除了必须遵守的再次确认药品的名称与医嘱是否相同外,可以借由信息系统的帮助,结合药品条码与医嘱给药条码,护士藉由行动护理车上的给药系统,在给药时由护士拿着条码枪进行系统画面扫条码与药品上的条码互相比对,两者出现不一致的情况时,会进行报警提示。

患者入院时,就必须要针对入院计划、出院计划进行拟定,护理记录内是结合患者所有的评估、出入量、护理计划、生命体征、管路管理、给药记录、宣教等所集成的一本完整记录,医院等级评审条文5.3.3.1(核心条文)依据患者的个性化护理需求制订护理计划,护理人员掌握相关知识…………,可见制订护理计划的重要性,医院信息系统内没有制订护理计划的功能,当然护理记录内也就没有护理计划。

上述针对护士照护病人描诉了具体重要的内容,那以病人为中心的全方位护士照护工作站到底包含了哪些功能?因系列(四)有提到国内这边临床工作站跟电子病历是两套系统,笔者下面所列的是包含临床护士工作站与电子病历,应该包含下列几项重要的功能:

1.入院护理评估功能,分为下列几大项:

儿童

成人

老人

新生儿

孕产妇

新生儿

2.身体评估功能,分为下列十大方面系统:

神经系统方面

心血管系统方面

呼吸系统方面

肠胃系统方面

肌肉骨骼系统方面

皮肤系统方面

知觉感官方面

泌尿系统方面

生殖系统方面

精神社会系统方面

3.疼痛评估功能:

依据人体图进行细项疼痛评估标示记录。

4.压疮、跌倒风险评估功能:

依据结果判定是否为高压疮与高跌倒风险患者,并于患者清单画面显示高危注记,落实以病人为中心的照护。

5.TPR生命征象记录功能:

记录患者相关血压、脉搏、呼吸、体温、血氧浓度,并以图表呈现。

6.出入量记录功能每日自动加总:

每日自动跑出昨日的摄入排出分别总量

7.护理智能给药功能:

自动展开每位患者需要给药的时段

若于非给药时段进行给药,系统自动报警提示,并无法进行给药

结合唯一识别患者条码与药品外包装条码,互相沟稽,给药患者错误自动报警提示,并无法进行给药

药品图片显示功能、中文名称显示放大,护士给药进行比对,避免给药错误。

8.智能护理计划新增功能:

依据患者问题题库,选取患者问题,直接进行勾选。

依据患者问题,自动产生拟定的护理计划内容。

依据护理计划内容,自动产生对应问题处里焦点(或目标)选项。

依据焦点(或目标)选项,逐步进行处理,记录处理人、处理日期、处理时间。

焦点选项全部完成,即此项护理计划完成。

9.病人母婴同床功能:

针对新生儿入院,系统支持母亲与新生儿同床功能,在患者清单上自动呈现母亲外加婴儿的图样,让护士可由患者清单一目了然知道此床是母婴同床;另若新生儿发生紧急情况需要转床时,可以由母婴同床转出,治疗后再转回母亲的病床。

10.新生儿入院登记功能:

新生儿因情况需要办理入院时,支持由出生后立即办理入院,相关信息可以单独由住院护士工作站录入,免除走一般住院流程。

11.护理会诊申请与录入功能:

系统支持病区护士因病情需要,提出其他病区照护会诊申请,并可以让被会诊病区接收与录入会诊信息,并于会诊申请时自动产生不同病区的专长问题。

12.术前、术中、术后护理记录功能:

系统支持因手术需要,针对患者进行术前、术中、术后相关护理记录功能,并可自动产生至患者护理记录内。

13.床边护理照护功能:

系统结合行动装置,于相关评估作业时,可以持行动装置如手机或是PAD,在床边进行评估,并立刻写入数据库内,也可以于床边进行宣教相关事宜。

14.智能宣教设计与评值功能:

针对不同病种入院的患者,系统支持可以由管床护士选取不同的宣教,不限于文字档,包含影音与视频档,对患者进行宣教,宣教完毕后针对患者了解情况进行评值。

15.护理病历时效性提醒功能:

针对已出院患者,相关护理记录需完成的时间,系统自动进行提醒功能,告知护士需完成时间

16.护理病历评分功能:

护理部根据各个护理病历的评分规则,对出院病人的护理病历进行评分,其需求要点如下:

病历归档到病案室后,护理部选择病人根据评分规则统计客观评分项目,罗列主观评分项目,录入主观项目扣分数后统计并保存。

系统保存统计总分及扣分细项。

17.交班记录表功能:

系统支持护士交班时,需填写相关患者病因说明、患者背景、评估、建议与提醒等相关事项,并分不同的区块进行录入与保存。

18.智能护理记录生成功能:

系统支持各种评估、生命体征、出入量、护理计划等自动生成到护理记录内,且护理记录支持电子版签名功能,免除打印出纸本后因人员休假而无法及时签名。

图一:全方位护士照护工作站

由上图一说明,全方位的护士照护工作站包含了医生医嘱复核、护嘱开立与复核、评估功能、相关生命征象采集、护理给药作业、护理照护作业、护理质量管理作业等几大项,在护士每天都很忙碌的照护患者中,信息系统智能提醒,对于护士来说是帮助很大,医院还无法达到上述的全方位护士照护工作站的所有功能,我相信信息系统厂商也都是偏重于哪些领域的专长,其他的都是透过第三方软件来介接,这也没关系,最重要的是不论你的护士照护一位患者要开启二套或是三套以上系统,医疗信息必须要进行串接,避免信息孤岛的情况发生。串接必须要围绕在以病人为中心的理念,以及不要让护士将精力用错地方,净做些可以利用信息系统做的事。

医院的护士是全院员工数最多的一群,也就是信息系统使用者最多的,多与护士临床人员沟通,了解他们临床照护上渴望信息系统协助的地方,信息科担任领头羊的角色,将所有厂商都找来听取他们的需求,大家一起朝着全方位护士照护工作站的路迈进,完成了,他们就是你人数最多的超级推销员,而非每次问起信息系统,医院护士同仁不是骂翻天就是抱怨连连,造成他们工作上的负担,也无形中担心医疗纠纷是因信息系统无法协助的原因。

系列(五)完。系列(六)待续………………….。

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