患者类型
√心衰患者
出血与缺血风险评估
GRACE风险评分项目得分年龄：50-59岁41心率：90-（次/min）15动脉收缩压：≥mmHg0肌酐水平：1.20-1.59mg/dL10Killip评级：Class心肌酶水平升高：是39ST段变化：是28入院时心脏骤停：否0得分：高危（分）CRUSADE风险评分项目得分红细胞比容：31%9血肌酐清除率：30-60Ml/min28收缩压：≥mmHg5心率：91-次/min6性别：女8是否心力衰竭：是7既往血管疾病：是6糖尿病：是6得分：极高危（75分）本病例抗血小板策略的重点
●GRACE研究分析指出高龄、女性、心衰、出血病史及肾功能不全与出血风险独立且高度相关；
●ACS是导致心力衰竭的常见病因；
●心衰时，血液处于高凝状态，易诱发血栓事件；
●ACS合并心力衰竭的患者，其缺血和出血风险均较高，针对此类患者，临床治疗应更加积极，尤其是抗血小板治疗。
援引指南或证据
●PLUTO-CHF研究显示，与单用阿司匹林相比，氯吡格雷联合阿司匹林可显著降低充血性心力衰竭患者的血小板活性。
●丹麦一项大规模临床注册研究也显示，对于接受非介入治疗合并心力衰竭的心肌梗死患者，应用氯吡格雷抗血小板治疗能使患者全因死亡率下降约14%。而其他抗血小板药物在ACS合并心力衰竭患者中的疗效与安全性还有待进一步研究证实。
病史资料（女，54岁）就诊时间：7年11月18日。
主诉：反复胸闷，气促半月余，加重6天。
现病史：患者7年10月下旬因受凉后于夜间出现胸闷，位于胸前区，范围手掌大小，持续数分钟至半小时不等，无明显放射及转移，咳嗽时加重，与活动、饮食、呼吸无明显关系，伴咳嗽，阵咳不剧烈，有少量白色痰，无胸痛、心悸、气促、水肿、发热、畏寒、寒战、盗汗、头昏头痛、恶心呕吐、反酸呃逆、腹痛腹泻等，起初未予重视，未就医，未自行服药，但症状反复发作，遂于7年10月22日前往我院急诊，完善心电图等相关检查，考虑ACS，予以抗血小板聚集、改善循环、抗感染、化痰止咳、护胃等对症支持治疗后于7月10月24日转我科继续治疗，于当日行冠脉造影+前降支PCI+IABP植入术，冠脉造影结果提示：冠心病，左主干+三支病变。术后予以护心、扩管、抗血小板聚集、改善心肌重构、降压、控制血糖、抗感染等对症支持治疗后病情好转于7年11月9日签字出院。出院后患者在家休息，规律服药，6天前，患者再次出现胸闷、气促，夜间及活动后明显夜间不能平卧，端坐呼吸，伴咳嗽、咳痰，且逐渐出现双下肢水肿，无发热、头痛、头昏、胸痛、呼吸困难、腹胀、腹痛等，在家未予特殊处理，上述症状逐渐加重，现患者为求系统诊治再次来我院就诊，门诊以“冠心病，心力衰竭?”，收住我科，起病来，患者精神、睡眠及食欲欠佳，大小便正常，近期体重无明显变化。
危险因素：2型糖尿病，糖尿病肾病（CKD4期），高血压病病史。
体格检查：体温36.3℃，脉搏86次/分，呼吸22次/分，血压/90mmHg，发育正常，营养中等，慢性病容，半卧位，神清。全身皮肤、巩膜无*染，颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形，双肺语颤传导正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音稍弱，双肺底闻及少量湿啰音，无胸膜摩擦音，心界叩诊向左稍扩大，心率86次/分，律齐，无杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，Murphy征阴性，未触及包块，肝脾肋下未触及，肝区无叩痛，双肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分，双下肢轻度凹陷性水肿。
实验室检查：血小板×/L，肌酐μmol/L，中性粒细胞百分比86.2%，尿酸μmol/L，红细胞27.58×/L，白细胞6.1×/L，心肌钙蛋白Ⅰ2.ng/ml，糖化血红蛋白7.4。
入院心电图：
彩色超声诊断报告：左心增大，节段性室壁运动异常，二尖瓣中度反流，三尖瓣及主动脉瓣轻度反流，左室收缩与舒张功能下降，少量心包积液。
术前用药情况：阿司匹林mg；氯吡格雷mg负荷剂量；
造影及手术过程7年10月24日行冠脉造影+冠脉PCI术+IABP植入术。造影结果示左主干+三支病变（左主干局性狭窄80%，前降支近段弥漫性狭窄80%~90%，TIMI3级；前降支中段弥漫性狭窄80%~90%，TIMI3级；第一对角支局限性狭窄80%~90%，TIMI3级；回旋支近段弥漫性狭窄80%~90%，TIMI3级；第一钝缘支管状狭窄90%，TIMI3级；右冠近段局限性狭窄95%，TIMI2级，远段局限性狭窄90%，TIMI2级；后侧支弥漫性狭窄80%~90%，TIMI2级；右冠后降支管状狭窄95%，TIMI2级。患者胸痛症状明显，患者及家属拒绝行CABG术，考虑左主干为罪犯血管，有急诊PCI手术指征。向患者及家属交代病情，患者及家属表示理解并要求同期PCI手术+IABP植入术。先沿鞘送入主动脉反博球囊，在DSA引导下准确置于降主动脉胸段，连接主动脉反博泵进行主动脉气囊反搏治疗，手术成功。接下来，沿指引导管，予以球囊扩张后，于前降支中段、第一对角支开口和近段病变、前降支近中段病变（覆盖左主干）分别各置入1枚药物支架，复查造影示局部无残余狭窄，TIMI3级，PCI术成功。
7年11月27日行二期冠脉PCI手术治疗。沿指引导管，予以球囊扩张后，于右冠3段至后降支近中段病变、右冠中段病变、右冠开口及近段病变部位分别各置入1枚药物支架，复查造影示局部无残余狭窄，血流TIMI2级，PCI手术成功。
PCI术后及随访术后心电图：正常窦性心律，T波改变。
术后给药情况：阿司匹林mgqd；氯吡格雷75mgqd；肝素；
随访结果：无不良反应，遵医嘱服药和定期检查。
病例总结老年女性患者，胸闷反复发作，气促，合并糖尿病、糖尿病肾病（CKD4期）、高血压病等危险因素，GRACE研究分析指出高龄、女性、心衰、出血病史及肾功能不全与出血风险独立且高度相关；术前负荷剂量氯吡格雷有效缓解患者症状，降低手术风险，术后双抗治疗预防支架内血栓形成，患者随访情况良好。
用药体会ACS是导致心力衰竭的常见病因；心衰时，血液处于高凝状态，易诱发血栓事件。ACS合并心力衰竭的患者，其缺血和出血风险均较高，针对此类患者，临床治疗应更加积极，尤其是抗血小板治疗。丹麦一项大规模临床注册研究也显示，对于接受非介入治疗合并心力衰竭的心肌梗死患者，应用氯吡格雷抗血小板治疗能使患者全因死亡率下降约14%。而其他抗血小板药物在ACS合并心力衰竭患者中的疗效与安全性还有待进一步研究证实。
医院及科室介绍医院（原湖南医院）座落在古城长沙，湘江西岸，是国家教育部重点高校——中南大学附属的大医院，也是国家卫生和计医院。经原国家卫生部批准，医院作为“八五”期间部省共建的重点建设项目，年11月28日破土奠基；年12月8日门诊楼建成，医院试运行；年通过“三甲”达标验收，医院全面开院；3医院等级复评。“湘雅”是中国高水平医学教育、医学研究和医疗服务的百年品牌，医院是“湘雅”这棵百年老树上洋溢着生机与活力的蓬勃新枝。在建设“特色型、服务型、效率型”医院的发展思路、医院的战略目标以及“医院发展、人民满意、职工幸福”的“三院梦”奋斗愿景指导下，医院以“湘雅”这一百年品牌为历史传承，以国内一流大学为学科依托，成为了一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复于一体，提供高质量医疗服务、培养高层次医学人才、进行高水平科学研究，特色鲜明、服务一流、管医院。目前，医院医疗区占地面积8万余平方米，建筑面积15万余平方米；开放床位张（编制床位2张）；设有32个职能部门，12个*总支、52个*支部，20个教研室，49个临床医技科室，60个护理单元；全院职工多人，专业技术人员2多人；国家“千人计划”3人，“长江学者”2人，“国家优青”1人，享受国务院特殊津贴专家12人。医院形成了移植医学、微创医学、健康管理三大医疗技术品牌。移植医学以肝脏、肾脏等大器官移植和胰岛细胞移植治疗糖尿病为主要特色，8年，国际异种移植临床研究规范《长沙宣言》在我院发布，目前猪胰岛移植治疗糖尿病临床研究综合疗效指数创国际同期最好水平；是国内首家同时具备国产和进口“达芬奇”医院，完成国内首例国产机器人手术和湖南省首例“达芬奇”机器人手术；腔镜、介入技术广泛深入应用于普通外科、耳鼻喉科、妇产科、骨科、泌尿外科、心血管内科、放射科、超声科等临床医技科室；健康管理处于省内领先、国内先进行列，是全国首批健康管理示范基地之一；同时普通外科、内分泌科、消化内科、烧伤整形外科、神经内科、儿科、心血管内科开展了大批特色医疗项目。普通外科学、影像医学、临床药学、消化内科学和临床护理学入选国家临床重点专科建设项目，拥有湖南省临床重点专科建设项目12个、湖南省质量控制中心6个。医院建立了从本科到博士后及留学生的完整的医学人才培养体系，在院医学生、住院/全科医师、实习进修人员0多人。拥有国家级的临床技能实验教学示范中心、大学生课外实践基地、住院医师规范化培训基地、全科医师培训基地、一级学科博士点等，以及《内科学》、《临床技能实验学》、《文献信息检索》等3门国家精品课程。4年和7年组队代表中南大学参加全国高等医学院校大学生临床技能竞赛总决赛，均获特等奖。医院拥有卫生部移植医学工程技术研究中心等9个部省级科研平台和国家“十二五”重大新药创制临床研究（GCP）建设平台。近年来承担国内外包括国家、国自重大研究计划等科研课题0余项，获各类成果奖近80项，专利近项。医院医院职能，表现出“国家队”大医院应有的社会担当。在抗击“非典”、抗洪救灾、抗冰救灾、抗震救灾以及扶贫支边、援疆援藏援非等任务中，赢得社会和*府的高度评价。建立“三位一体”、“上下联动”区域协同医疗网络平台，与62医院建立了区域医疗协作联盟，帮扶和带动基层卫生服务机构近千家。近年来，医院获得了“全国五一劳动奖状”、“全国模范职工之家”、“全国卫生系统先进集体”、“全国卫生系统改革创新奖”、“医院”、“全国卫生系统思想*治工作先进单位”、“全国医德建设先进集体”、“全国五四红旗团委”、“全国青年文明号”、“医院文化建设先进单位”、“湖南省‘五一’劳动奖状”、“湖南省先进基层*组织”、“湖南省先进学习型*组织”、“医院”等荣誉称号。心血管内科现有3个临床医疗单元（十二病区、十三病区、CCU病区）、介入手术室、心血管功能检查室、快速检测实验室等部门。临床医疗单元：共有编制床位88张。1）十二病区（高血压科）：位于内科楼六楼西侧，在编床位27张，是湖南省首个高血压专科病房，是首个从心血管内科分支出来的亚专科，病区主要收治不明原因年轻的高血压、顽固性高血压以及长期高血压合并靶器官损害的患者，严格依据中华医学会制定的高血压指南，为所收诊的高血压患者进行有针对性的检查、继发性高血压病因筛查、高血压危险分层、健康宣教、个体化用药指导、治疗及定期随访等。2）十三病区（冠心病+心律失常病房）：位于内科楼七楼东侧，在编床位53张，主要收治各种类型冠心病、快速或缓慢性心律失常。
医师介绍翁春艳，医院心内科主治医师，助理研究员。目前共发表文章16篇，其中SCI论文9篇，以第一作者发表SCI论文4篇；参编著作4本。参与国家自然科学基金4项。专业方向：代谢性高血压病，鼾症。
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