根据市医保中心门诊规定病种相关文件要求，我院于近期开展年下半年门诊规定病种申报、鉴定工作，现将具体要求通知如下：
一、适用人群：符合门诊规定病种范围的市直职工与市直参保居民（原城镇居民）、油田参保居民。
二、申报时间：年8月5日至8月31日。
请您在规定时间携带医保卡、身份证复印件和1寸彩色照片1张、近两年内病历复印件及相关检查报告单复印件，到医保办公室填写申请表。
三、申报地点：南阳医专二附院住院部一楼医保办公室
四、鉴定时间：年9月6日上午8：00--11：30（过时不予办理）。
五、鉴定地点：南阳医专二附院门诊楼六楼
请您谨遵上述要求，并相互转告。
医专二附院-
南阳医专二附院医疗保险办公室
年8月3日
附一：南阳市职工基本医疗保险门诊规定病种、体检项目、鉴定及定额标准一、恶性肿瘤
鉴定标准：
1、经病理学诊断确诊；
2、根据病史、体征，结合X线平片、B超、CT或MRI生化指标、PET等辅助检查明确诊断为恶性肿瘤的。
具备以上两条中的任一条且须进行抗癌治疗者。
体检项目：
1、既往病史资料、诊断证明及病理报告。
2、根据病种不同，确定X线平片，B超，CT或MRI，内窥镜等。
3、根据所提供资料，现已明确诊断者不再体检。
支付标准：
1、放射治疗、化学药物治疗、放化疗期间服用或使用必须的对症药品及预防放化疗副作用的药物；必要的门诊手术治疗。
月统筹基金最高支付限额元。
2、门诊康复治疗：只限抗癌活性的药物治疗（含中医药治疗）及癌性止痛。
月统筹基金最高支付限额元。
二、慢性肾功能不全（失代偿期）
鉴定标准：
1、慢性肾功能衰竭症状：
（1）胃肠道表现；
（2）血液系统表现；
（3）心血管系统表现；
（4）皮肤粘膜表现；
（5）肾脏形态检查；肾脏体积缩小。
2、肾功能异常；尿素氮、血肌酐值符合失代偿期诊断标准。
以上两条必须同时具备。
体检项目：
1、即往病史资料、诊断证明和透析治疗资料。
2、血常规，肾脏B超，肾功能，尿常规，电解质。
3、正在进行透析治疗者不再体检。
支付标准：
1、血液透析治疗
采取定点医疗管理，按项目付费：
（1）根据患医院透析科制定出个体化透析治疗方案，并由科主任及医保办签字，同时建立个人门诊透析治疗病历档案，由透析科保存。
（2）病人透析方案到医疗保险中心备案后方可执行。如事后申报，所发生的费用不予支付，方案如需变更，及时与医疗保险中心联系。
（3）门诊透析治疗所发生的医疗费用，按门诊规定病种统一支付。
（4）根据患者病情，院方要严把透析、用药关，治疗方案与病情应相符合，如不按方案执行或变通虚假上传者将取消透析定点资料，医疗保险中心将不予支付相关费用。
（5）门诊透析期间归透析科管理，所需药品及特殊材料，由定点医疗机构指定专业医师开处方，门诊支付范围仅限于肾衰本病的治疗，且必须记录在案，本病以外的疾病不属该支付范围。住院期间不能同时享受门诊待遇。
2、腹膜透析
月统筹基金最高支付元。
3、非透析治疗
月统筹基金最高支付元。
三、异体器官移植
鉴定标准：
肾脏、骨髓、异体器官移植术后须长期抗排异反应治疗者。
体检项目：
1、即往病史资料、异体器官移植证明、抗排异用药证明。
2、移植器官B超检查。
3、肾功能，电解质，尿常规，血常规化验。
4、正在进行抗排异治疗者不再体检。
支付标准：
1、抗排异治疗。
2、化验项目：血、尿常规，肝、肾功能，环孢素浓度测定。
手术后第1天至第天，月统筹基金最高支付元；
手术后第天至天，月统筹基金最高支付元；
手术后第天至天以上，月统筹基金最高支付元。
四、急性脑血管病后遗症
鉴定标准：
1、有急性脑血管病史：脑出血、脑梗塞；
2、有肢体的功能障碍，肢体肌力＜Ⅲ级，严重吞咽困难，失语，大小便失禁，共济运动不良；
3、经CT或MRI辅助检查证实属责任病灶。
以上三条必须同时具备。
体检项目：
1、既往病史资料且有肢体功能障碍。
2、脑CT检查，必要时做脑部磁共振检查。
支付标准：
1、对症治疗。
2、并发症治疗。
3、必要的检查。
月统筹基金最高支付限额元。
五、伴严重并发症的糖尿病
鉴定标准：
已确诊的糖尿病患者具备以下并发症两项者：
1、微血管症变：眼底血管病变Ⅲ期以上、肾病Ⅲ期以上；
2、大血管病变：脑梗塞、出血、心梗、糖尿病足等；
3、周围神经病变。
体检项目：
1、既往病史资料。
2、血常规，尿常规，肾功能，肝功能，眼底检查，必要时做心脏彩超，心电图或下肢血管多普勒检查，肌电图等。
支付标准：
1、药物治疗。
2、并发症治疗。
3、必要的检查。
月统筹基金最高支付限额元。
六、肝硬化（肝化失代偿期）
鉴定标准：
1、肝功能损害征候群：肝病面容、*疸、贫血、蜘蛛痣、肝掌及肝功能异常、白球倒置；
2、门静脉高压症状；
（1）脾肿大及脾亢；
（2）侧支循环的建立和开放；
（3）腹水。
3、影像学检查证实。
以上三条必须同时具备。
体检项目：
1、既往病史资料。
2、血常规，肝功能（谷草、谷丙转氨酶、胆红素、白蛋白、球蛋白、HbaAg等），腹部B超，必要时做胃镜检查。
支付标准：
1、保肝降酶治疗。
2、降低门脉压力，预防消化道出血。
3、抗肝纤维化，阻止肝硬化进一步发展。
4、治疗并发症。
月统筹基金最高支付限额元。
七、心肌梗塞型冠心病
鉴定标准：
1、有急性心肌梗塞的病史（附住院病历或复印件）；
2、遗留有心肌梗塞的心电图改变或冠脉造影、放射性核素心肌灌注显像有陈旧性心梗的证据。
3、目前有心绞痛症状，心脏扩大，心功能不全，室壁瘤等。
以上三条必须同时具备。
体检项目：
1、既往病史资料。
2、心电图、心脏彩超。
支付标准：
1、药物治疗。
2、必要的检查。
月统筹基金最高支付限额元。
八、慢性支气管炎肺气肿
鉴定标准：
1、有三年以上的慢性支气管炎病史伴肺气肿体征；
2、有相应的X线表现：两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或索状、斑点状阴影，肺透亮度增加，肺气肿显著；
3、呼吸功能检查：第一秒用力呼气量占用肺活量的比值减少（﹤70%），最大通气量减少（预计值的80%）；
以上三条必须同时具备。
体检项目：
1、既往病史资料。
2、胸部X线摄片，心电图，肺功能检查。
支付标准：
1、药物治疗。
2、必要的检查。
月统筹基金最高支付限额80元。
九、类风湿性关节炎
鉴定标准：
1、有三个或三个以上的关节肿胀、变形，至少6周；
2、X线提示关节变形骨质侵蚀等；
3、化验检查：类风湿因子，ANA1：以上。
以上必须同时具备。
体检项目：
1、即往病史资料。
2、手部关节X线平片，类风湿因子，血沉等。
支付标准：
1、药物治疗。
2、必要的辅助治疗。
3、必要的检查。
月统筹基金最高支付限额元。
十、慢性心功能不全（心功能Ⅲ级）
鉴定标准：
1、有经确诊的原发疾病，轻微活动即出现心悸、呼吸困难；
2、颈静脉怒张，肺部罗音，肝脏明显肿大、浮肿；
3、X线摄片显示肺泡水肿，肺间质水肿，胸腔积液，心胸比≧0.5（后前位片）；
4、经静脉压﹥6cmH2O，心排指数﹤2.2L/min·㎡；
5、心脏射血分数EF值≤40%。
具备以上其中三项者即可鉴定为慢性心功能不全Ⅲ级。
体检项目：
1、既往病史资料。
2、胸片，心脏彩超，肝脏B超。
支付标准：
1、药物治疗。
2、必要的检查。
月统筹基金最高支付限额元。
十一、再生障碍性贫血
鉴定标准：
1、全血细胞减少、网织红细胞绝对值减少；
2、骨髓至少一个部分增生减低或重度减低，骨髓小粒非造血细胞增多；
3、排除全血细胞减少的其它疾病；
以上三条须同时具备。
体检项目：
1、既往病史资料。
2、血常规、骨髓穿刺病理学检查。
支付标准：
1、药物治疗。
2、必要的检查。
月统筹基金最高支付限额元。
十二、系统性红斑狼疮
鉴定标准：
1、颊部红斑；
2、盘状红斑；
3、浆膜炎；胸膜炎或（及）心包炎；
4、神经系统异常；抽搐、精神异常；
5、尿检异常；蛋白尿、尿中红细胞和（或）管型；
6、血液系统异常；溶血性贫血或白细胞减少或血小板减少；
7、免疫学检查异常；抗DNA抗体增高或抗SM抗体阳性；
8、抗核抗体（ANA）效价增高。
具备以上条件中四项以上者可鉴定为系统性红斑狼疮，其中3、4、5、6必备两项。
体检项目：
1、既往病史资料。
2、胸片、血常规、尿常规、抗DNA抗体，抗核抗体ANA，补体及SM抗体，免疫球蛋白等。
支付标准：
药物治疗。
月统筹基金最高支付限额元。
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