新年新气象，新的一年里，为切实提高病历书写质量，进一步夯实临床医务人员病历书写基本技能，加强病历内涵质量，保障医疗质量与医疗安全。年1月6日中午，医院医务部特邀嘉定区心血管病专家质控组成员、多点注册副主任医师康爱玲在负一楼会议室为内科、外科、骨科、手足外科、急诊医学科、妇科病区医生举办了病历书写质量专题讲座。
加强病历书写质量保障医疗质量与医疗安全管理
讲座上，康主任以《病历书写质量评分标准》为题，结合自身丰富的经验，针对病案首页、入院记录、病程记录、出院记录、病历书写基本原则等内容作了逐一讲解，并对各病区病历质控中存在的优缺点作出点评：
01
高血压分级及危险分层诊断书写需详实规范；预防性抗生素使用种类、用药时间节点和用药持续时间需明确；
02
需重视新冠肺炎流行病学史的调查和书写；现病史描述体征需具体；
03
病程记录需根据患者病情动态调整，提高疾病跟踪意识；病历诊断前后应一致，健康宣教应个性化。
同时康主任耐心地答疑解惑，参会的医生听得认真，记得详细。
随后，各病区医生依次根据病历书写方面的问题进行面对面沟通，康主任在一旁认真倾听、分析、指点，现场气氛十分融洽。
通过此次讲座，大家对病历书写质量的整体意识有了进一步的提高，保障了医疗质量与医疗安全。
病历是记录医疗活动和过程的医学文书，不仅能综合反映医疗机构的医疗质量与医疗安全管理水平、医疗技术和规章制度落实情况，也是防范医疗纠纷、医疗风险的关键依据。
后续，医务部还将对各病区病历书写质量进行跟踪检查，督查病历整改是否落实到位，并拟在年上半年开展病历书写质量竞赛，以赛促改，建立病历质量长效机制，不断提高临床医疗服务水平。
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