背景：吸入性社区获得性肺炎（ACAP）和有吸入性危险因素（AsPRFs）患者的社区获得性肺炎（CAP）是与厌氧菌相关的感染，但有限的证据表明其致病作用。
研究问题：CAP住院患者的吸入性危险因素、微生物学模式和经验性抗厌氧使用是什么？
研究设计和方法：这是对GLIMP(耐甲氧西林金*色葡萄球菌肺炎全球倡议)的二次分析，GLIMP是一项针对CAP住院患者的国际多中心研究。患者分为三组：1）ACAP组，2）CAP/AsPRF+（CAP加AsPRF）组和3）CAP/AsPRF-（CAP不加AsPRF）。对所有组的人口统计学、共病、微生物学结果和抗厌氧抗生素的数据进行分析。将患者进一步分为重度CAP组和非重度CAP组。
结果：例CAP患者中，ACAP患者例（7.4%）。与ACAP独立相关的危险因素是男性，卧床，低体重，疗养院的老人，既往存在中风，痴呆，精神疾病和肠内管喂养病史。在非ACAP患者中，例（70.8%）有CAP/AsPRF+，例（29.2%）有CAP/AsPRF-。CAP/AsPRF-、CAP/AsPRF+和ACAP之间的微生物模式（包括厌氧菌）相似（0.0%对1.03%对1.64%）。与重度CAP/AsPRF+和重度CAP/AsPRF-患者相比，重度ACAP患者的革兰氏阴性菌总检出率较高（64.3%对44.3%对33.3%，P=0.），革兰氏阳性菌总检出率较低（7.1%对38.1%对50.0%，P0.）。大多数不依赖AsPRFs或ACAP的患者（所有组中50%）接受了目标性或广谱的抗厌氧覆盖抗生素。
解释：与没有吸入危险因素的患者相比，患有ACAP或CAP/AsPRF+的住院患者具有相似的厌氧菌群。革兰阴性菌在重症ACAP患者中更为常见。尽管两组之间的微生物菌群相似，但大部分CAP患者接受了抗厌氧抗生素治疗。
误吸在所有年龄段中都很普遍，老年人患病率更高。据估计，有45％的人在睡觉时误吸而没有产生任何后果。慢性，误吸内容物的频率及误吸量以及宿主防御的不适当性，可能会增加发生社区获得性肺炎（ACAP）的风险，占社区获得性肺炎（CAP）病例的10-20％。文献中报道的有关ACAP的大多数研究来自住院患者。ACAP导致的住院与高发病率（查尔森合并症指数）和较高的住院和30天死亡率相关，是非ACAP患者的四倍。超过20种个人危险因素可能与ACAP相关，包括吞咽障碍，意识改变，咳嗽反射减弱和宿主防御能力受损。患有误吸或多种误吸危险因素（AspRF）的CAP患者对临床医生构成了治疗挑战。这些患者经常接受经验性抗生素对厌氧菌的覆盖，而厌氧菌被怀疑是ACAP中最可能的病原体。美国年美国胸科学会和传染病学会（ATS/IDSA）临床实践指南建议，除非怀疑有脓肿或脓胸，否则不要对怀疑的ACAP使用抗厌氧药。此外，其他作者建议，与没有AspRF的CAP患者相比，患有AspRF的ACAP和CAP患者可能呈现出独特的微生物谱。ACAP或CAP的AspRF患者的当前研究存在重要局限性，包括样本量小，历史队列（例如胸膜肺疾病），不同的微生物学技术以及ACAP定义不同。因此，尚不清楚AspRF中ACAP或CAP中厌氧病原体的真正流行以及对经验性抗厌氧抗生素覆盖物的使用产生的相应影响。因此，我们试图通过国际上许多住院的CAP患者来评估ACAP和CAPAspRF患者的吸入危险因素以及微生物学和经验性抗厌氧抗生素治疗。
方法
本研究是一项国际性、多中心、观察性研究（耐甲氧西林金*色葡萄球菌肺炎全球倡议，GLIMP）的二次分析。GLIMP研究在年3月至6月期间，由研究者自行决定，随机选择，全球家医院招募住院CAP受试者。鼓励临床医生在没有研究监督委员会反馈的情况下，根据当地协议和治疗标准进行诊疗。这项研究是根据修订后的赫尔辛基宣言设计和进行的，并得到了位于圣安东尼奥德州卫生大学协调中心机构审查委员会的批准。由于研究的性质，审查委员会放弃了接受知情同意书的必要性。所有其他相关中心都必须遵守当地、地区或国家的道德规范。GLIMP研究组织和方法的详细描述已经发表。纳入和排除标准我们纳入了所有临床诊断为CAP的受试者，并进行了细菌检测。在入院后的第一个48小时内，通过胸部成像（胸部X线摄影、肺部超声或计算机断层扫描）显示肺部浸润，并出现临床体征、症状，或实验室异常：a）新的或恶化的咳嗽，伴有或不伴有咳痰和/或化脓性呼吸道分泌物；b）发热（直肠或口腔温度37.8oC）或体温过低（直肠或口腔温度36oC）；C）白细胞计数/cm3或/cm3或带状血10%的全身炎症迹象；增加C-反应蛋白水平；或降钙素原水平升高。医院获得性或呼吸机相关肺炎的住院患者和免疫功能低下患者（如血液病患者）、恶性肿瘤、脾切除、再生障碍性贫血、中性粒细胞减少症、HIV/AIDS、活动性实体瘤或活动性肺癌以及最近3个月内接受的化疗、先天性/遗传性免疫抑制以及血液学/实体器官疾病导致的免疫抑制治疗、移植（入院前6个月）。在受试者登记之前，所有现场调查人员都得到口头和书面指示，以及研究定义。在住院24小时内从呼吸道（痰、胸水、气管内抽吸物或支气管肺泡灌洗）和血液中采集微生物样本。诊断测试由照顾病人的主治医师和当地微生物测试方案确定。
具体定义
ACAP是由临床医生根据病例报告表中所示，对每位患者进行是否有误吸的临床诊断来定义的。重症社区获得性肺炎是指在住院的前24小时内需要以下任何一种治疗方法的患者的肺炎：ICU入院、有创机械通气、血管活性药物或正性肌力药物。
研究小组
最初将各组分为ACAP组和非ACAP组。然而，非ACAP组根据吸入危险因素的存在与否，分为存在误吸危险因素社区获得性肺炎组（CAP/AsPRF+）或不存在误吸危险因素社区获得性肺炎组（CAP/AsPRF-），这样三组进行比较：1）ACAP(吸入性社区获得性肺炎组)；2）CAP/AsPRF+和3）CAP/AsPRF-。
数据收集
研究变量在受试者注册后7天内收集，并输入一个名为研究电子数据采集（REDCaP）的网络应用程序?)托管在UTHSA服务器上。受试者临床信息在住院24小时内收集，包括人口统计学（年龄、性别）、慢性医学共病（慢性肺、心血管和神经疾病、其他疾病）、慢性药物（吸入皮质类固醇、质子泵抑制剂、他汀类药物、糖皮质激素）、慢性干预（肠管喂养、血液透析、家庭氧疗、气管切开术）、微生物检测、抗生素使用、其他非医疗条件（卧床、疗养院老人、居住拥挤环境）和肺炎严重程度。致病微生物包括：铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、鲍曼不动杆菌、其他革兰氏阴性菌（包括柯克氏杆菌属、变形杆菌属、沙雷氏菌属、肺炎克雷伯菌属、大肠杆菌、卡他莫拉菌和肠杆菌属）、肺炎链球菌、金*色葡萄球菌、，其他革兰氏阳性球菌（包括化脓性链球菌和链球菌属）和厌氧菌。含有一种以上分离微生物的样品被认为是一种多微生物结果。P、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、不动杆菌和其他革兰氏阴性菌被归为一个新的类别“总革兰氏阴性菌”和肺炎链球菌，S、金*色葡萄球菌和其他革兰氏阳性菌属于另一个名为“总革兰氏阳性菌”的新类别。在出现后24小时内使用的经验性抗生素根据其抗厌氧菌（例如，包括脆弱类杆菌群）特性进行分层：广谱抗厌氧抗生素（例如，氨苄西林-舒巴坦钠、阿莫西林-克拉维酸盐、，哌拉西林-他唑巴坦、美罗培南、亚胺培南和莫西沙星）、特异性抗厌氧抗生素（克林霉素和甲硝唑）、二者（广谱和特异性抗厌氧抗生素）、其他非特异性或无抗厌氧覆盖（包括头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、阿奇霉素、克拉霉素、万古霉素，利奈唑胺、氨曲南、头孢他啶、头孢吡肟、环丙沙星和左氧氟沙星）。
统计分析
连续变量表示为标准差均值（SD）或四分位间距（IR）中位数，取决于其参数或非参数分布。分类变量报告为绝对频率和百分比。组间差异分别采用卡方检验或Fisher精确检验进行分类变量分析，方差分析、Studentt检验或Mann-WhitneyU检验进行连续变量分析。Logistic回归用于评估与ACAP患者相关的独立吸入危险因素，并进一步将队列分为CAP/AsPRF-、CAP/AsPRF+和ACAP。进行亚组分析，将患者分为重度CAP组和非重度CAP组。根据与不同严重程度组相关的不同抗厌氧疗法进行个体分析。计算优势比（OR）和95%置信区间（CI）。P值0.05时具有统计学意义。使用社会科学24.0forwindows统计软件包对数据进行分析。
结果
人口统计和风险因素
共有名住院CAP患者被纳入研究（男性：n=）[58%]；中位年龄：69岁）。在住院的CAP患者中，7.4%（n=）有ACAP（图1），这是由临床医生进行临床诊断确定的。ACAP患者主要是患有神经系统疾病（中风、痴呆或精神疾病）、肝硬化、质子泵抑制剂使用、肠道喂养、家庭氧疗、气管造口术、卧床、从疗养院入院或居住在拥挤环境中的老年男性（表1）。90%以上的CAP患者中至少存在一种AsPRF，其中男性性别和年龄65岁是最常见的AsPRF（图2）。一半的CAP患者至少有2个评估的AsPRF在5个AsPRF类别中有明显的重叠，包括神经系统疾病（中风、痴呆、精神疾病）、慢性干预（肠内管喂养、气管造口术、家庭氧疗、质子泵抑制剂的使用），医疗和非医疗条件（肝硬化、体重不足、疗养院住户、卧床、生活在拥挤的环境中）和人口特征（老年人和男性）（图3A、3B和3C）。在多变量分析（优势比[95%可信区间]）中，我们确定了男性[1.（1.-2.）]、中风[1.（1.-2.）]、痴呆[2.（1.-4.）]、精神疾病[2.（1.-3.）]、体重不足[2.（1.-4.）]、肠内管喂养[3.（1.-9.）]、卧床[3.（2.-4.）]，或从疗养院入院[2.（1.-3.）]作为与ACAP独立相关的危险因素（图4）。这些AsPRF用于研究组，最后，在非ACAP患者中，患者的分布分别为70.8%（n=）和29.2%（n=）作为CAP/AsPRF-（图1）。
微生物学
所有CAP患者的病原体均从痰标本（58.0%）中回收，其次是血液（17.3%）、气管抽吸物（11.9%）、支气管肺泡灌洗液（10.7%）和胸腔积液（1.5%），并根据吸入风险进行分层（表1-3）。此外，根据疾病的严重程度对病原体进行分层，如图5所示。不同组的分母代表所有进行微生物检测的患者（图5A-C）和培养阳性肺炎患者的特定评估（图5D-F）。进行微生物学测试的CAP患者中，有病原体被确定为病原的比例分别为32%（ACAP）、28%（CAP/AsPRF+）和25%（CAP/AsPRF-）（图5A）。ACAP组、CAP/AsPRF+组和CAP/AsPRF-组从所有进行微生物检测的患者的呼吸道样本中分离出的厌氧菌的患病率相似（0.5%对0.3%对0.0%，P=0.27[图5A]）。与CAP/AsPRF+或CAP/AsPRF-相比，ACAP具有更高的其他革兰氏阴性菌发生率（7.8%对5.4%对3.6%，P=0.04[图5A]）。三组中，非严重CAP患者的微生物学模式相似（图5B）。相比之下，严重CAP患者分类为ACAP与CAP/AsPRF+或CAP/AsPRF-铜绿假单胞菌（11.3%对3.8%对3.9%；P=0.）和其他革兰氏阴性菌（12.7%对8.7%对2.9%；P=0.）的比率较高，但肺炎链球菌（1.4%对5.9%对9.7%；P=0.）的比率较低（图5C）ACAP、CAP/AsPRF+和CAP/AsPRF组的呼吸样本也相似（1.6%对1.0%对0.0%，P=0.33[图5D]）。ACAP患者肺炎链球菌感染率较低（16.4%对25.6%对33.3%，P=0.[图5D]）。同样，三组中，非严重CAP患者的微生物学模式相似（图5E）。与进行的微生物学检测相似，在培养阳性肺炎组分析中，严重ACAP患者铜绿假单胞菌（28.6%对10.3%对12.1%；P=0.）和其他革兰氏阴性菌（32.1%对23.7%对9.1%；P=0.）的比率较高，但肺炎链球菌的比率较低（3.6%对16.0%对30.3%；P=0.）（图5F）。与重度CAP/AsPRF+和重度CAP/AsPRF-患者相比，重度ACAP患者的革兰氏阴性菌总发生率较高（64.3%对44.3%对33.3%，P=0.），革兰氏阳性菌总发生率较低（7.1%对38.1%对50.0%，P0.）。重度和非重度ACAP在培养阳性CAP患者中，40%（n=）分为重度CAP，60%（n=）分为非重度CAP（图5D-F）。重度与非重度ACAP有显著性差异，革兰氏阴性菌（64.3%比30.3%；P=0.）和厌氧菌（4%比0.0%；P=0.）患者比例较高，但革兰氏阳性球菌患者比例较低（7.1%比57.6%；P0.）（图6）。这些严重ACAP的组间差异主要是由严重ACAP组铜绿假单胞菌（28.6%对6.1%；P=0.）的患病率增加以及金*色葡萄球菌（3.6%对21.2%；P=0.）和肺炎链球菌（3.6%对27.3%；P=0.）低患病率（图5E和5F）驱动的。
CAP厌氧菌抗生素
三个研究组中超过一半的CAP患者接受了抗厌氧抗生素治疗（图7A）。与CAP/AsPRF+（53.4%）和CAP/AsPRF-（49.8%）患者相比，接受抗厌氧覆盖（特异性或广谱抗生素）治疗的ACAP患者比例更高（72.5%）（P0.）（图7A）。重度CAP组（80.3%对61.6%对62.1%，P=0.）与非重度CAP组（68.0%对49.7%对44.8%，P0.）的差异更大（图7B和7C）。与CAP/AsPRF+和CAP/AsPRF-患者相比，ACAP患者使用甲硝唑（9.3%、2.7%和1.4%；P0.）或克林霉素（6.2%、1.5%和3%，P=0.）的特异性抗厌氧覆盖率也更高（图7A）。此外，与其他组相比，重度和非重度ACAP患者的抗厌氧覆盖率更高（图7B和7C）。
讨论
本研究的主要发现是：1）在CAP住院患者中，吸入性危险因素多见，且相互重叠；2）无论吸入性危险因素是否存在，CAP患者的微生物学特征相似；3）与非严重ACAP和非ACAP相比，严重ACAP患者的微生物学有所不同，主要是由于革兰氏阴性菌患病率较高，4）在临床实践中，对厌氧菌具有特异活性的抗生素被过度使用，并且在ACAP或CAP/AsPRF+中厌氧菌的患病率不高。7%的CAP患者在住院时发现了误吸，与之前的观察研究报告的患病率约为10%相似。然而，其他观察性研究往往报告吸入性肺炎的发病率较高（23-30%），其中一项研究的发病率高达47%。这些差异可以解释为ACAP临床定义和诊断标准的差异，这些差异是基于对误吸的确认或怀疑。我们的临床定义与先前发表的文献一致，尽管我们根据临床实践中观察到的AsPRFs对非ACAP患者进行了分层。大部分AsPRFs患者（90%）高于最初的预期。我们的结果显示，男性、卧床、体重不足、疗养院老人、有中风、痴呆、精神疾病和肠内管喂养史与误吸独立相关，这些发现的新颖性在于这些ASPRF之间的显著重叠。对ACAP和CAP/AsPRF+进行分层的重要性得到了与ACAP相关的微生物变异性的详细理解的支持基于误吸-年的研究和先前的临床实践指南，厌氧菌是ACAP的主要病原体。相反，我们的结果显示，在ACAP或CAP/AsPRF+患者中，特定的厌氧菌群不是主要的病原体。这种差异可能是由于人口统计学、疾病（空洞性肺疾病或胸膜肺疾病）、实验室技术（例如，样本收集、厌氧培养技术的使用等）和患者相关因素（例如，先前服用抗生素和宿主因素）的变化造成的。然而，过去20年的研究表明，CAP患者中特定厌氧菌的比率有降低的趋势。此外，我们发现ACAP患者革兰氏阴性菌的患病率高于CAP/AsPRF+和CAP/AsPRF-患者，主要是重度ACAP患者和非重度ACAP患者。因此，严重ACAP患者铜绿假单胞菌和肠杆菌科（其他革兰氏阴性菌）的患病率较高。由于口腔被认为是引起吸入性肺炎的病原体的主要来源，我们的研究结果提示严重ACAP患者口腔菌群的改变。来自其他共病患者的微生物学数据表明，铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌和大肠杆菌经常从口腔样本中分离出来。这些结果应该提醒临床医生，在严重的ACAP中，尤其是假单胞菌的危险因素存在时，需要适当地预防革兰氏阴性菌。如上所述，根据年ATS/IDSACAP指南，建议医疗机构避免在ACAP患者中使用经验性抗厌氧抗生素。尽管有此建议，我们的结果显示16%的ACAP患者使用克林霉素和甲硝唑覆盖的抗厌氧抗生素是不恰当的。据报道，在一小部分重症监护病房肺炎患者中过度使用了抗厌氧抗生素。令人惊讶的是，在没有任何ASPRF的CAP患者中，约有5%的患者使用了特殊的抗厌氧抗生素。甲硝唑是最常用的抗厌氧抗生素，对厌氧性肺部感染疗效有限，但有潜在的不良反应。甲硝唑应专门用于脆弱类杆菌群引起的感染，特别是当感染源于膈下时。对抗菌药物管理来说，具有抗厌氧活性的广谱抗生素的过度使用给我们带来挑战。覆盖革兰氏阴性菌的好处并不意味着需要覆盖厌氧菌，降血糖和针对最有可能的病原体的特异性治疗应尽快实施。过度使用和不适当的广谱抗生素管理可与艰难梭菌感染，多药耐药微生物，药物不良反应和更高的成本。此外，一些第一代和第三代头孢菌素对流行的口咽厌氧菌具有活性，如口腔拟杆菌群、消化球菌或消化链球菌。然而，头孢曲松和头孢他洛林对普雷沃菌的敏感性有限。此外，类杆菌，特别是脆弱双歧杆菌群，与腹腔感染患者有关，通常对推荐的CAP抗生素耐药。我们的结果表明，不断变化的流行病学和微生物学的ACAP应促进更明智的使用抗生素，以适当地涵盖最有可能的病原体。因此，在CAP患者中，尽管存在AsPRFs或误吸，但重要的是避免对厌氧菌过度使用抗生素，这与最新的ATS/IDSA临床实践指南一致。目前研究有很大的局限性，ACAP临床诊断被认为是一个异质性的过程，在临床实践中是不标准的，不可复制性。由于地理多样性、研究设计特点、医疗保健系统和单位的差异，本研究的结果应谨慎地适应于不同的临床环境。ACAP患者的样本量与其他系列相似，因此，该分析仅限于大陆水平，而非国家水平。用目前可用的实验室技术对厌氧有机体进行微生物隔离是具有挑战性的，可能低估了实际流行率。其他因素，如特定的取样方法、样品运输、培养技术等，也可能导致厌氧菌的低估。此外，吸入性或吞咽困难的证据没有通过客观吞咽研究来测量，因为患者在入组时已经入院。我们的研究旨在解决微生物病原体的流行情况和经验性抗生素的使用，但不包括特定的厌氧病原体或临床结果。然而，来自全球54个国家家医院的不同群体的受试者采用了实用的方法，研究结果表明现实生活中的临床实践存在差异。
解释
总之，这项跨国点流行研究发现，大多数住院CAP患者有误吸的危险因素，但只有一小部分患者因误吸而出现CAP。我们研究的微生物学结果不支持目前临床实践中处方过多的抗厌氧菌抗生素的常规使用。有误吸的重度CAP患者革兰氏阴性菌的比例可能更高，对于这一高危人群，应考虑他们的经验覆盖率。最后，我们的研究支持最近的年ATS/IDSA临床实践指南，该指南建议尽管存在危险因素，但不要在CAP患者中使用厌氧覆盖的抗生素。未来的微生物组学研究可能能够更好地阐明厌氧菌和其他病原体在健康和疾病中的作用，例如在CAP住院患者。
重要信息：
-与研究问题相关：CAP住院患者的误吸危险因素，微生物学模式和经验性抗厌氧用途尚不明确。
-与结果相关：与没有吸入危险因素的患者相比，住院的ACAP或CAP/AspRF+患者具有相似的厌氧菌群。尽管如此，仍有很大一部分CAP患者接受了抗厌氧抗生素的治疗。严重的ACAP患者与其他组相比，GNB的患病率更高。
-解释：根据新的ATS/IDSACAP指南，我们的结果不支持ACAP或CAP/AspRF+中常规使用抗厌氧抗生素的覆盖范围，目前临床实践中对此进行了过度规定。
---Chest.2Jan;(1):58-72.doi:10./j.chest..06..EpubJul17.
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