男性患者，30岁，因“发现肾功能异常并行血液透析2+年”入院。
现病史：患者2+年前无明显诱因出现恶心、呕吐，伴双下肢凹陷性水肿，无畏寒、发热、寒颤，无头昏、头痛，无胸闷、胸痛、心悸，无反酸、烧心、呕血、黑便等不适。遂就诊我院门诊，予查肾功能提示：BUN41.60mmol/L，CREA.00umol/L。
患者自行转“医院”行进一步检查后考虑诊断：“慢性肾衰竭CKD5期、肾性贫血、肾性高血压”。并予行右侧股静脉置管建立临时血管通路及行血液透析治疗好转后出院。
现患者为求规律透析，以“慢性肾衰竭尿*症期”住院。病来患者精神、饮食及睡眠尚可，大便正常，少尿，约ml/d。病后体重增减情况不详。
既往史：无特殊。
查体：T36.6℃，P93次/分，R20次/分，BP/98mmHg。慢性面容。心尖搏动在左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm处最强，心前区无异常隆起，未触及震颤，心界无扩大，律齐，心率93次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。肺、腹查体无特殊。
诊断：
1）慢性肾衰竭CKD5期（尿*症期）
肾性贫血肾性高血压
2）继发性甲状旁腺激素功能亢进
3）左前臂动静脉内瘘术后
处理：
1）硝苯地平缓释片早上07:00时30mg，中午12:00时20mg，晚上19:mg
2）马来酸依那普利分散片10mg每日一次
3）酒石酸美托洛尔12.5mg每日三次
患者透析间期血压主要以晨起明显，一般在/mmHg左右，服药后血压可控制在/90mmHg，透析中收缩压可升高达mmHg。
（2）病例分析该患者居家偏远，医院。管床医生心系其病情，特意请余振球针对透析患者血压控制方案给予指导。
余教授对此做法表示赞扬，并分析该患者在血液透析后血压主要会受三方面因素的影响：
1）降压药物在血液透析时被清出体外，血压升高。
2）血液透析后血容量降低，血压下降。
3）患者eGFR4.42ml/(min*1.73m3)，残存的肾单位在血容量下降后，引起肾素活性增高，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，血压升高。
因此，该患者在行血液透析后血压会相对升高。选择的降压药物要符合两个条件：1）分子结构大，2）与血管平滑肌细胞膜结合紧密。用药物表观分布容积较大的药物，即当药物在体内动态平衡后，体内药量与血药浓度之比值偏大。
建议将该患者的硝苯地平改为氨氯地平，依那普利改为坎地沙坦，酒石酸美托洛尔改为长效β受体阻滞剂比如比索洛尔，以达到长效、平稳的降压治疗。
另外，余振球指出，根据病史描述，患者的高血压病因诊断是延续“医院”的出院诊断，没有管床医生自己的分析。大家要摒弃这种观念，所有的患者管床医生都要亲自询问病史、从头分析病情，不应以外院的诊断为“金标准”。
二、如何动员患者接受治疗（1）病例资料女性患者，44岁，因“发现血压升高3月”入院。现病史：3月前患者无明显诱因出现头昏，呈全头昏沉不清爽感，阵发性发作，每次发作持续数分钟，卧床休息后可缓解，当时测血压高达/89mmHg。不规律口服药物控制血压（具体不详），自诉血压控制欠佳。2天前感上述症状再发加重，当时血压/mmhg，当时无恶心、呕吐，畏光、畏声等不适，症状反复发作，性质同前。病来精神、饮食、睡眠差，二便如常，体重未见明显增减。既往史：无特殊。查体：T36.8℃，P86次/分，R20次/分，BP/89mmHg。心界不大，心率86次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区均未闻及明显病理性杂音，无心包摩擦音。肺、腹查体无特殊，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：未见明显异常。血生化：心肌酶、肝功能、肾功能未见明显异常；TG3.67mmol/L↑、HDL0.96mmol/L↓；空腹血糖：6.8mmol/L。甲状腺功能：未见明显异常。心电图：窦性心律（64bpm）。心脏彩超：二尖瓣反流（轻度），三尖瓣反流（轻度），主动脉瓣反流（轻度），左室舒张功能减低。动态血压监测：最高血压达/98mmHg，午后及夜间高血压，收缩压及舒张压均呈非杓型。腹部B超、颈部血管B超、肾动脉血管B超、甲状腺超声未见明显异常。肾上腺CT未见异常。诊断：原发性高血压2级中危组处理：患者拒绝服用降压药，生活方式改善中（2）病例分析在核实病史前，余教授了解到患者是一位教师，于是要求其秉着严谨和对自己负责的态度如实讲述病史，得知：1）患者上学期间血压正常（值不详），怀孕时未测血压，30岁未测血压，40岁测血压正常（值不详）。-6-5体检测血压/80mmHg，当时无不适。每年在季节交替时感冒1-2次，每次持续3-8日。2）间断头痛5+年，主要位于顶枕部，呈牵扯痛，多在晚上7-9点发作，上班期间发作频繁，放假期间稍缓解，符合原发性高血压头痛特点。3）患者近10年来体重增长，维持在70kg左右，10年前偶测血压/80mmHg。由此将患者的高血压病史从3月，通过既往血压数值延长到近2年，又通过头痛症状延长到5年，还通过不健康生活方式、体重变化，推断患者血压从10年前开始逐渐变化。
结合腹型肥胖、高钠饮食习惯、头痛的时间规律及辅助检查结果，明确患者为原发性高血压、代谢综合征。
患者有位亲戚，有10年高血压病史，2年前诊断慢性肾功能衰竭，一直在行血液透析治疗。他自觉是降压药物导致的，一直给这位患者灌输不要服药的理念。所以，患者对降压药物存在偏见，拒绝服用。
余振球听后指出，患者亲戚之所以会发展到慢性肾功能衰竭，就是这种错误的观念导致的。患者更应该以此为戒，督促自己规律服药。
余振球讲解代谢综合征的诊断标准：1）腹型肥胖：腰围女性≥85cm，男性≥90cm2）TG≥1.7mmol/L3）血HDL-C＜1.04mmol/L4）血压≥/85mmHg5）空腹血糖≥6.1mmol/L或餐后2小时血糖≥7.8mmol/L或有糖尿病史具有三项或三项以上者可明确诊断。而该患者五项指标都具备，“代谢综合征”诊断明确，具有心血管疾病发生高风险，最有效、最简单的防治手段就是改善生活方式并长期坚持规律服用降压药。三、如何追踪冠心病患者病史（1）病例资料女性患者，60岁，因“反复胸闷、心悸10+年，再发伴头昏2+小时”入院。
现病史：10+年前患者无明显诱因出现胸闷、气促，伴心悸不适，无胸痛、咯血。自诉于"贵阳医院"完善冠脉造影及其他检查后，考虑"食管裂空疝"。期间予药物治疗后好转，出院后未予药物治疗（具体情况不详）。10+年来无胸闷、气促及心悸不适。
1年前感胸闷、气促及心悸再发，就诊我科，考虑"冠心病"。2+小时前（-03-:00）患者感心悸、胸闷、气促，伴头昏及恶心及呕吐不适，呕吐2次，总量约ml，均为胃内容物，均为非喷射性。为进一步诊治，于我科住院治疗。患者病来精神、睡眠、饮食欠佳，二便正常，近期体重减轻（具体不详）。
既往史：自诉“腔隙性脑梗塞”病史1年，未遗留后遗症，“高血压”病史1+年，最高血压不详，未予药物治疗，未规律监测血压。
辅助检查：
血常规：WBC11.^9/L，Neu#10.^9/L。
尿常规：白细胞15(+-)cell/ul。
大便常规未见明显异常。
血生化：K3.15mmol/L；UA.40umol/L，BUN4.14mmol/L，CREA43.00umol/L；CHOL6.66mmol/L。心肌酶、肝功能指标未见明显异常。
空腹血糖：7.5mmol/L，餐后血糖：12.40mmol/L。
心电图：1、窦性心律HR74次/分，2、ST-T改变。
24小时动态心电图：窦性心律，ST-T改变。
心脏彩超：二尖瓣、三尖瓣（轻度反流），左室舒张功能减轻。
24小时动态血压：午后高血压，平均血压/71mmHg，最高血压为/78mmHg，呈杓型改变。
头颅CT未见明显异常。
诊断：
1）胸闷原因：冠心病？
2）原发性高血压3级很高危组
处理：
1）苯磺酸氨氯地平1片poQd
2）厄贝沙坦片1片poQd
3）酒石酸美托洛尔12.5mgpoBid
4）阿司匹林mgpoQd
5）阿托发他汀20mgpoQn
6）补钾治疗
（2）病例分析余振球核实病史，得知患者58岁测血压/90mmHg，由此重新确立高血压病史。
10+年前患者因心电图异常考虑冠心病可能，医院完善冠脉造影后排除。其实冠心病的诊断除了依靠“金标准”以外，主要是看三个重要依据：
1）心血管疾病危险因素。
2）症状，包括胸痛、胸闷发作的诱因、部位、性质、持续时间、缓解方式等。
3）心电图提示心肌缺血的动态改变。
该患者10年前无心血管危险因素，胸闷、气促发作时无耗氧量增加的诱因，临床表现以反酸为主，故不支持冠心病诊断。
而现在，患者高血压病史2年，之前未予降压治疗，兼有糖尿病、血脂异常。5月前出现反复胸痛，伴胸闷、气促，有寒冷、劳力诱因，下午4-5点发作，休息5-6分钟可自行缓解。心电图有ST-T异常。管床医生需再次追问、核实病史，将心电图进行对比、分析，观察症状发作时心电图的变化。
患者目前心率74次/分，未达冠心病患者心室率控制目标（55-60次/分），建议增加β受体阻滞剂剂量直至目标心率，余方案不变。
因患者初次发现糖尿病，嘱其严格遵照糖尿病饮食、规律锻炼、控制体重，一个月后复查空腹和餐后血糖评估。
患者入院低血钾，需排除摄钾入不足、消化道失钾因素，还要完善肾素-血管紧张素-醛固酮、肾血管超声检查。在加强控制心室率、补钾的基础上，动态监测心电图ST段变化。
余振球还强调，对患者的会诊都不是一次性的，需要观察、评估，管床医生可随时与他电话联系，商讨后续诊疗方案。
第二天，管床医生彭娅将这位患者的病史补充及几份心电图就发到了余教授手机上，患者胸痛发作时心电图有明显心肌缺血改变，用药后心电图ST-T改变较前好转。这次患者诊断冠心病有充分依据，建议完善冠脉造影评估。
会诊结束后，医院血透室主任邓瑞芬感叹到，每次聆听完余教授查房，都能重新收获很多临床知识。这次的远程会诊，余教授带领我们深入挖掘患者高血压病史，指导诊疗方案，分析用药利弊，评估心血管疾病风险，是非常难得且幸运的。
年10月19日，余振球出席纳雍县高血压诊疗中心授牌仪式。当时医院副院长夏炎、县高血压诊疗中心主任朱应华、血透室主任邓瑞芬等人全程学习，通过理论学习和教学查房进一步规范高血压的诊疗流程。
邓瑞芬学习结束后仍觉意犹未尽，于是报名参加了贵州省高血压诊疗中心第四批乡镇与社区医疗机构高血压防治骨干培训班，辗转多地进行游学式听课、查房，回到纳雍后将所学回馈到患者身上，加强高血压患者的靶器官保护，得到了余振球的认可。
贵州省高血压诊疗中心医生
医院高血压科医生
李治菁
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