今天的精彩分享将由医院康复医学科的资深物理治疗师李昱和廖阳老师带来术后早期康复相关内容。
第三章术后早期康复
第二节术后早期康复的评估与治疗七、肌力
（一）原理
由于肢体长时间缺乏运动，会出现局部肌肉减少活动引起的功能上出现肌肉萎缩表现情况。
全身或局部制动均可造成肌肉废用性萎缩，关节固定周以上均可造成肌肉萎缩。石膏固定后肌肉萎缩比卧床休息要明显得多。正常人卧床时使用背肌和下肢肌肉翻身，就可以减少肌肉萎缩。而瘫痪和老年患者则会出现更多的肌肉萎缩。
健康人卧床休息卧床7天，大腿肌肉容积即可降低3％，一个月肌纤维横断面积减少10％~0％，二个月可能减少至50％。采取单下肢悬吊，另一下肢负重作为模型，制动4~6周，大腿中部肌肉横断面积减少7％~14％。石膏固定天之后下肢体积减少1％，而肌纤维横断面积减少4％。等长收缩运动可以减轻这种肌肉萎缩，但不能消除。承担体重和步行的主要肌肉制动后萎缩最明显。伸肌萎缩超过屈肌。有研究发现17周卧床肌容积降低为踝背屈肌30％，股四头肌16％~18％，背肌9％，上肢肌无变化。另一组研究证明35天卧床休息使下肢跖屈肌横截面减少1％，而背伸肌群则无明显变化。下肢悬吊6周的研究发现伸膝肌的萎缩几乎是屈膝肌的倍。而上肢固定9天造成的肌肉萎缩仅为4％。值得注意的是，除了肌肉横断面积减少，肌肉长期保持在缩短状态可导致肌节缩短，致使肌纤维纵向挛缩，这在制动后的关节功能障碍中扮演了重要角色。此外还有肌肉-肌腱结合部的强度降低。制动后慢肌纤维减少7.5％，而快肌纤维减少14.7％。萎缩的肌肉蛋白合成能力降低，脂肪和结缔组织相对增多。超微结构的改变包括：细胞水肿、纤维结构紊乱、细胞线粒体增大、钙激活蛋白酶增高等。肌肉处于缩短位增加肌肉萎缩程度，因此肌肉牵张或者将肌肉置于延长位有利于减少萎缩。
在骨科术后早期，手术部位周围并不适合高强度的肌力训练，但是选择被动活动以及助力训练，非手术部位的肢体以及躯干则可以进行正常的肌力训练。
神经损伤躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛由躯体感觉系统的损害或疾病导致肌力下降。
（二）肌力评估
肌力评定以肌肉收缩形式分为等张收缩肌力评定、等长收缩肌力评定、等速收缩肌力评定；以评定方法分为徒手肌力评定、器械检查、等速收缩肌力评定。临床上以徒手肌力评定、器械检查较为常用，操作简便。等速收缩肌力评定数据定量且效度高、信度高、误差小，但是操作繁琐，仪器购买昂贵。
1.徒手肌力评定
徒手肌力检查发展史：徒手肌力检查（ManualMuscleTesting,MMT）是康复医学领域中最常使用的肌力评定方法之一。MMT最先由美国哈佛大学矫形外科教授RobertLovett于年提出[1]，并由Wright做出具体的描述。Lovett在7年出版的《小儿麻痹症治疗》一书中将MMT分为1~6级，并做详细的描述。第二次世界大战期间及之后，出现了大量的外周神经损伤患者，促使临床检查中形成一个系统的肌肉力量分级方法。英国医学研究理事会（MedicalResearchCouncil,MRC）基于Lovett的分级方式在年制定MRC量表，将Lovett分级顺序倒置，并将每一级数字减1。
当前徒手肌力检查的主要分级方法从MMT发展史看，MMT主要有3种分级方法：Kendall和McCreary法、Daniels和Worthingham法、MRC分级法及其改良版。Kendel法建议使用0~%或0~10的分级数字表示；Daniels和Whorthingham法建议使用一个0~5分的分级数字表示。见表1。Palmer也在其《骨骼肌肉评估技术的基础》一书中提到了各个版本徒手肌力评估的比较。
在肌力分级系统里，无论是normal、good、还是fair（5、4或3），都仅仅是对力量的主观描述词，而不是完全定量的。因此这些仅是序数数字：数字的顺序是有意义的，但是两个数字或两个级别之间的距离是不能作为实践解释的，也不能进行算术性处理[18]。Frese研究表明，MMT在Fair以下（0~）分级的测试者间信度差。相似地，Beasley发现在Fair分级以下的区别能力差。而这些研究中没有对0~级进行再分类（即没有“+”“-”）。所以增加0~级之间的“+”“-”可能会增加测试时组间的信度，及对临床情况的区别能力，“1+”的存在还是有必要的。3~5级的细化（3+、4-、4、4+、5-）仅仅是为了使得分级系统更加精确；同样是主观的，不能被量化。有研究证明，根据所检肌群的不同，肢体完成抗重力全范围活动时所需的力量为最大肌力的5%~30%；而另一项研究指出，肘部和膝部肌群的4级评估时产生力量是最大肌力的10%，而肩部和髋部肌群分别为0%、30%~40%更弱小。所以定量化评估时4级这一标准值得商榷。最近的一项研究认为，屈肘肌的3级力量为最大肌力的4%，而4级是最大肌力的95%。虽然4级前后可进行“+/-”，但3级的力量似乎更弱小。而Vanhoutte在研究中指出，1、、3级范围太窄而4级范围太宽，即3~5级之间的范围太宽；其将MRC的分级改为4级（即：0，瘫痪；1，严重力弱；，轻微力弱；3，正常肌力），保证了没有级别之间的等距。
.器械检查
握力测试用握力计测定，测试时上肢在体侧下垂，握力计表面向外将把手调节到适宜的宽度。测试-3次，取最大值。以握力指数评定：力指数=力（kg）+体重（kg）×，正常值应高于50。
捏力测试用拇指和其他手指的指度捏压握力计或捏力计可测得力，其正常值约为握力的30%。
背肌力测试用拉力计测定。测试时屈膝伸直，将把手至膝盖高度，两手抓住把手，然后用力伸直躯干上拉把手。以拉力指数评定：拉力指数=拉力（kg）体重（kg）×，正常值：男性~-00，女性-。进行背肌力测试时，易引起腰痛患者症状加重或复发，一般不用于腰痛患者及老年人。
四肢肌力测试一般多为测定肌群力量。在标准姿势下通过钢丝绳与滑车装置牵拉固定的测力计进行肌力测试。
（三）肌力评估注意事项
在评估肌力时，应考虑到受试者是否存在疼痛、关节水肿，是否用了特殊药物，还要考虑到进行测试的时间和环境等因素，这些看起来不起眼的因素可能会对评估结果造成很大影响。其中，每次进行测试的时间、环境、测试方法、试用设备应尽量保持一致，并且必须严格按照测试的规范操作要求，以确保每次的测量结果有较高的可靠性和可比性。肌力测试必须做好适当的动员，避免受试者主观上努力程度的变化，影响测试结果的可靠性。不宜在需要受试者积极主动参与和配合，不论测试最大肌力还是测试耐力，在肌力测试前检查者都疲劳、饱餐或受试者易被干扰的环境内进行肌力测试。肌力测试（尤其是等长肌力测试）中大用力可引起心血管系统特异反应，年老体弱与心血管系统疾病患者慎用。
如受试者存在关节不稳、骨折愈合不良、急性渗出性滑膜炎、严重疼痛、关节活动范围极度受限、急性扭伤、骨关节肿等情况时，不宜进行肌力检查。
另外，如果受试者在肌力减退的同时伴有关节活动受限，在记录肌力测试结果时应标注出关节活动范围，表明肌力是在该关节活动范围内的测试结果，如关节活动范围受限时，活动范国为0°-90°，在此活动范围内测试出的屈仲肌力为4级，则记录为0°-90°4级。如果受试者存在肌肉力时，应在测试结果后用括号“S”表明。
还应该注意的是，手法肌力检查主要适用于肌肉本身、运动终板和下运动神经元伤病引起的肌内力量变化的检测，检测结果可以帮助判断神经、肌肉病变或损伤情况，评价肌肉残存功能状态。如果是上运动神经元伤病，应使用专门的评定方法评估其运动功能，伤病引起的肌力变化由于联合反应、共同运动、异常姿势反射、肌肉痉挛等因素响很难精确评测，故不宜使用MMT来评定肌肉力量。但是，如果受试者是处于弛缓性瘫痪阶段或神经功能恢复到出现自主随意收缩（分离运动）时，可以采用MMT判断肌肉功能状态。
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