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“第九届糖尿病共同照护论坛”于年8月28日成功召开。以下为论坛讲座精彩回顾，敬请
大家好。今天我就要跟大家介绍一个糖尿病人运动处方食物分享的这样的一个题目。首先我先做一下自我介绍，我医院的新陈代谢科医师，目前担任主任的工作，之前曾经在体育大学有修运动与健康科学的研究所，同时我也有取得重量训练的这样一个认证。
当然今天会跟大家介绍的内容有一部分是来自于我之前所编撰的一本糖尿病人运动指导手册这样子的一个书的内容。好，主要是想要跟大家分享一下，在糖尿病的病人里头，如果我们要从事一些运动的指导的话，应该注意哪些事情?那么对糖尿病而言的话，运动的角色是什么?
好，首先从很多大型的研究都知道，缺乏运动跟糖尿病的发生，主要是第二型糖尿病的发生是有很高度的相关的。此外运动可以预防或是延迟糖尿病的发生。我们如果是一个糖尿病的病人，他如果从事运动的话可以改善血糖，你平均来讲糖化血色素大概可以这样，大概有0.67左右，好，相当于一种用药的处方的小疗效。
好，所以实际上使用运动来帮助病人的治疗血糖，也可以降低一些医疗支出。同时在血糖之外的话，运动是可以提升你的生活质量，减少失能的情形。糖尿病的病人为什么要运动?
我们可以把简单区分成两个大部分，第一个部分跟糖尿病有关，在改善胰岛素阻抗的情形上面，运动是有比较多的研究形式有效应，降低血糖的话，甚至有些病人如果还是一个年纪比较轻或者是一个比较肥胖的病人，糖胖的病人，运动甚至有逆转糖胖的机会。当然减少用药的剂量，胰岛素的剂量，包含预防糖尿病，这些都是运动的效应。在与糖尿病无关的部分的话，其实也非常多。
比方说我们可以强化体适能，改变身体的组成，所谓的体适能，是身体要适应环境的能力。假如是一般民众的话，身体适应的能力，就是日常生活。
假如他是一个竞技选手，他所需要的适应身体的环境能力可能是一个运动场上，，所以在运动的话可以强化身体适应环境的能力，他同时改变身体的组成。还有一个很有效的效应就在于舒缓压力和改善情绪。此外这几年非常大家
骨质疏松的话通过运动也可以强化骨质，而另外一个生活的质量，还有一些社交功能也都是运动的效应。我们在运动反应上面我们一般可以分成两大部分，第一个部分是一个短期运动的急性反应，个体在第一次单次运动的时候发生的反应，比方说你可能做了30分钟的跑步，你身体会产生一些心跳加速，好，身体发热流汗，好像这样子的反应它是一个急性的反应，所谓的慢性反应是什么呢?假如30分钟的运动，你给礼拜做了三次，做了三个月，这时候身体会对训练产生一些适应，我们叫做训练效果。
大部分的运动其实就透过这种身体的适应，来到达到一个体能的强化，不管它是心肺耐力、肌耐力还是柔软度，它是一个训练的效应，对于我们的肌肉的细胞来讲的话，在急性的时候，我们的细胞会需要摄取糖来作为能量这个部分，会发现有一部分在肌肉收缩的时候，事实上是不需要有胰岛素，它就可以得到这样的效果。所以在运动的急性反应上面会有一点降血糖的效应。这张图在说什么?
好，他是说运动的时间拉长的时候身体会有什么表现?好，休息的时候我们可以看到我们的微血管是比较收缩的，身体的代谢是处在一个比较低的状态，开始运动之后我们微血管会开始扩张，这时候也会有供应比较多的糖。好在我们的组织的周围，这时候的细胞上面就会开始出现比较多的glycogen,等于说是葡萄糖通道，这样子的葡萄糖通道开始慢慢增加表现，好，那就会提高能量的利用，到了时间在更久一点的时候，我们细胞膜上面的葡萄糖通道的数量就会逐渐的表现量增加，肌肉的收缩也可以在得到比较多的营养的时候做得更理想，所以这就是一个运动的效应。我们也可以看见在肌肉细胞里头，原本储存的肝糖就慢慢的变少了，它就更需要从血液中获得的这一些糖类。这张图代表的是什么呢?
训练的效应，长期训练之后产生的效果。我们可以发现当个体在长期的运动效应之后，他会发现即使在休息的状态之下，我们的微血管的数量也会比较增加。好，bloodflow葡萄糖的运输蛋白的表现量也比较增加，所以整体在能量的利用上提升的胰岛素的敏感性也明显的提升。
所以简单来讲，运动跟血糖的关系。好，一方面它可以增加肌肉细胞对葡萄糖的吸收，甚至有一部分是不需要经用胰岛素的。好，这个部分事实上也蛮重要，就是在运动能够降血糖的基准上面。
第二个也就最为人熟知的就是可以增加胰岛素敏感性。不过在运动的时候，因为我们压力和人们会上升，所以压力状况的影响可以可能会让血糖反而上升了一点。其实们临床上很常碰到，我们也会跟病人做一些卫教，比方说血糖现在很高，，这个时候我们就建议他暂时不要去运动，因为可能会让他血糖更高，在运动时候利用的能量来源取决于它的强度还是时间。
所以运动如果是一个很低强度的话，跟它是属于高强度的时候，他所需要的能量来源是不同的，好时间拉长的时候跟只有用10分钟20分钟时候运动的能量来源也是不一样的。所以简单讲运动之后血糖可能高也可能低，有人说这不是废话吗?有时候高也会有时候低，那这样我们到底运动可不可以降血糖的，所以运动的血糖监测相对来说是相当重要的。
所以在门诊跟病人说你要运动，他可能是长这个样子的。好病人并不知道医生所讲的运动到底是什么样的内容，在临床上常常造成误会一场了。我们仔细来看一下糖尿病的患者，患者其实他有非常多的不同，包含他的疾病类型，它有可能是一个第一型糖尿病，身体完全没有办法分泌胰岛素，非常的肥胖，也许体重很重。
胰岛素阻抗很厉害，也有可能还是年老的，刚发病，也可能糖尿病发病30年了，不同的疾病的样貌会影响到我们需要建议他的运动的内容。再来就是一个行为动机，那运动是一个需要长期持续的行为，假如他的动机很差的话，也会影响到，所以我们对于一个动机比较低的，跟比较高的，我说给的建议也是不一样的。大家一个很重要就是体能状况，运动本身也会有它的风险，你需要适当的身体的能耐。
所以如果他的体能状况很差，可是他是硬逼着自己去做一些比较高强这种运动，有时候反而造成一些危险也是需要避免的。所以谈到运动风险，在糖尿病的病人身上有很多的运动风险，包含他也许比较容易合并心血管的疾病，也有可能他已经有一些慢性并发症，这时候如果从事运动不当的话，有可能对患者带来比较高的风险，这也是我们临床上需要去避免。我们医生也会很担心，平常没有动也没有过没有问题，运动就受伤了，他就怪你了，这也是不太好的。
再来一个很重要就是训练目标，临床上很多患者都说我有运动，但他并没有搞清楚他这项运动的目的是什么，所以有时候我们在看诊的时候帮助别人去理清，我们今天训练好他到底是想要做什么，是想要提升他的心肺耐力，还是想要增加它的柔软度，我还想要降低血糖，这些都是不一样的选择。到这里提出来一个评估重点，第一个就是动机，病人到底是属于想要运动，还是他处在一个不想运动，好这是差异也是很大，所以第一步先评估他的动机在什么状况，如·动机很强，我们可能可以直接提供他一些运动的方法，假如他从动机很低，我们可能要先增加他的动机。第二个重点是能力，能力看看他到底能够从事什么样的运动。
有时候光说不不练是不行的，所以我们可以透过一些体能检测来判断一下它的能力，有时候病人自以为的能力跟实际上能力有差异也是一样，在训练的时候要观察病人的情况。第三个就是风险，风险的话可以看到现在已知的情形跟可能未知的风险，一般来讲评估的方法就是根据他有没有发生并发症，他使用的药物类型，还有他的年龄，还有他的体能状况等等，他再来就是一个支持，支持什么?看看这个患者他如果从事运动，它有没有一些其他的知识，包含环境的友善程度，包含他有没有教练，有没有家人，这个就是所谓的支持，包括他的财务方面有没有办法支持支撑他这样子的一个从事运动的习惯，这是我们临床上四大评估重点。
一个动机评估来讲的话，简单的问卷，这个是我之前在在研究所的时候论文所写的一个方式，那病人可以自己去勾选，它是属于那种类型。比方说动机比较低的人，他可能勾选的我实在不认为自己是一个会运动的人，我也不打算改变这样子的情形，其实它动机改变动机是很低的，这时候你如果一直鼓励他或者是有点强迫他，病人产生的抗拒其实比较强，有些的程度，比方说我觉得建立运动习惯对我来说是很困难的事，好对他来讲他可能并不是不想运动，只是对他讲有困难，他想做可是他好像做不到。这种情形的话，我们就可以在临床上提供一些比较简单比较入门的方式来帮助他建立习惯。
现在有一些是已经我想要开始运动了，这个的话比较理想的情形就是直接做体验，通常我们叫具象认知，就是身体开始动了以后，他就会形成一个正向循环，他会开始觉得其实动了也不错，所以在3或4这样程度的人，实际上稍微给一些实际的体验，往往就可以提升他的动机，尤其是这种过去是个运动爱好者，我决定重拾运动这样的case，通常运动的成效是蛮不错的。第5种是我虽然有一种习惯，但是我觉得不太够，好这种类型的病人可能要去仔细的评估一下他现在运动的内容是什么样，然后如果需要强化，不管是增加强度还是改变方式，这个也是要经过一些指导。第6种就是说我对于目前的运动状况感到满意，这种类型的病人跟第一种其实有一点像他是不想改变的，不想改变的人。
当然如果我们可以问问看，如果他的运动的方式已经相当不错了，我们就只是鼓励他维持就可以了。或者是询问一下这样子的病人，他的运动跟他的想要的目标中间有什么关联，比方说有些病人他都说他有在运动，他想要通过运动来降低血糖，可以血糖状况不是很理想，先评估一下。再用一个简单的方式来评估患者状态，我就把它设为abcdefg，好，比较好记。
A的话大概就是年龄，年龄跟糖化血色素，B的话就是BMI含血压，C的话就是心血管疾病，还有它的并发症。D话就是糖尿病的类型跟它使用的药物，E是现在的一种习惯，跟他所处的运动环境，那F就是就是看看他的家人或者伙伴。G也实际上很重要，就是一个目标，我们通过abcdefg这样子的方式做一个评估，也比较有系统性的了解病人的状况。
在一个风险矩阵上面的话，我们可以把心态和体能，做一个2×2的1个这4个象限，有些人他是体能很好，可是他的心态比较消极，在第一象限，为什么把第四象限标起来呢?其实因为对一个心态很积极，但是体能很差的病人，这样的病人其实反而看风险比较高，所以如果临床上遇到一个病人非常积极，想要运动，可是体能很差，就要格外的留意这样的病人的风险度，最好是能够有专人指导好比较安全。血糖跟用药状况的话，好，通常我们的药可以分成两大类型，一种类型有可能会造成低血糖，那一种类型它虽然会降血糖，但它不至于低血糖。
所以假如他是有在使用，比方说胰岛素或者是磺脲类这一类的药物，它会有低血糖的风险，这个要特别小心，这样也要看看他的血糖是不是控制不了，血量太高的时候，运动有时候会让他更高，所以最后一次的糖化血色素是多少，我要做一个评估，而心血管疾病的风险，我们可以看两大部分，第一个部分过去是不是已经有了心血管疾病，比方说高血压、中风、冠心症、心脏衰竭等等。另外看看他有没有相关症状，有些人他并不知道自己有没有心血管疾病的风险。好，现在他有一些症状，晕喘好胸口闷，间接跛行，水肿，端坐呼吸心悸等等这种症状，就是暗示心血管的疾病风险比较高，但我说我不知道，可以做一些相关的检查，比方说心电图、运动心电图等等，颈动脉超音波评估一下这个病人有没有，事实上如果他在运动中间，因为心肌缺氧造成的一些问题，实际上是可以很严重，可以非常严重。
他在小血管并发症，我们主要讲三大部分，一个是肾病变，一个是视网膜病变，还有一个神经病变。假如小血管并发症里头比较需要注意的，以肾病变来讲，有些人运动之后喜欢补充蛋白质来增加肌肉的生长，但如果他是生病变的患者，在补充蛋白质的量上面就要特别小心，但是我毛病变的话，就是有些运动如果从事的是重量训练，需要出力，比较用力的，患者就不是很适合，一定要小心它过度的憋气或用力，这个时候会恶化视网膜的血管的造成出血，然后这个是要小心避免的。第三个就是神经病变，神经病变多少类型?
如果说是周边的神经病变的话，有时候它他比较没有感觉，好，假如在这个鞋子不是很好，他要走路时间太长，有时候会造成一些糖尿病足的风险提高了，所以这个都是在做评估的时候需要提醒病人的地方，骨骼关节疾病跟糖尿病没有直接关系，可是它却是老人非常常见的情形，所以不管它是有特高性关节炎还是骨质疏松症，这个都需要注意一下。当他在从事运动的时候，需要格外留意有没有需要特别提醒的部分，简单的方法就做一个体适能的检测，检测几个目的，然后第一个就是看它的基础，看看目前它效应如何，再就是可以作为评估运动效果。从事运动从事了三个月，再回来做一次检测，看看他有没有进步。
好，假如有进步就表示方向正确，假如没进步，主要是需要训练内容需要调整好，这个体系上检测过去有些研究也发现并且很好玩，很像考试一样，他如果做了检测发现自己还行，然后他可能会觉得我自己还不错，我可以我比较有胆子去做一些运动，体适能检测后如发现怎么这么糟，跟自己想法不太一样，有时候也会诱发一些动机，想要去让自己更进步一点，我想这个体适能的检测是一个帮助病人觉察自己的身体状况一个很好的方式。那么运动处方的设计我们当然会分为几大部分，第一个就是处方内容，主要内容我们叫做Fitt，F就是就是频率，I就是i就是强度，T一个T是它的种类，另外一个T是time，它持续时间，这是病处方的内容。比方说假如你是一个心肺耐力的处方，可能频率上是一周3~5次，那强度就是中等强度，然后可以讲话不能唱歌的强度，好种类可能也许是快走或者慢跑，持续时间也许一次30分钟，这就是一个简单的处方。
在处方的目的一定要先搞清楚，就是说像刚刚讲的还有是一个心肺耐力的处方，假如病人说我想要增加肌肉量，想增加肌肉量，可能选择就是一个重量训练，也许你一周做两次或到三次，中间也许相隔48小时，好使用的重量是多强的强度，就是看的处方目的来决定，现在就要考虑安全性，安全性刚刚前面已经提到了，评估过风险之后来判断这个动作，对于患者来讲，他是不是超过他的能力负荷?他原则上安全性的话跟强度很有关系，强度越轻越安全，当然训练效果会比较低，强度越高，训练效果可能比较强，但是它的安全性就要稍微顾虑，可行性也很重要，有时候你看那个处方叫病人天天做，和病人他根本就很忙，好或者说他根本就没有这个时间让你给他一个每天都要运动两小时，对他来讲就很困难。好，所以可行性也很重要，最后有个很重要的关键是效果评估。
假如这个病人测他想要运动的效应是希望他血糖会进步，那就要特别鼓励他测血糖，假如他运动的效应是需要体重减轻，那也要容易在量体重，所以如果没有评估的话，就好像光读书没有考试好，其实很难知道这个效果如何。这是一个检核表，检核表的话主要是这就是fatt种类、频率、时间、强度，去看看这个病人目前的运动类型如何，或是你建议他的练习如何，那处方的目的这里有几个指出了几个项目，一个比方说心肺耐力肌耐力，有的是想要增加肌肉量，有的其实就是只要放松情绪，这也是一个处方目的。事实上运动本来就可以平衡压力，所以说他如果并不想要做什么，很了不起的运动就是散散步，那目的就在放松情绪接力习惯，这也是可以成为一个处方的目标。
结合表里头在往安全性来看的话，我们可以简单把它分成5大安全类型，一个是低血糖的风险如何，心血管疾病的风险如何?视网膜周边神经病变，关节问题这几件事情跟运动比较相关。再来可行性的部分，有没有场域?
，也许他家里附近都没有地方可以运动，有没有伙伴有没有专人指导，运动作息的时间够不够?效果评估，好他的执行度如何，他会不会讲了以后都没去执行，好目标达成度如何，体适能检测有没有执行，血糖有没有进步，这个是一个检核表做出来，帮助我们临床上可以使用的一个方法。当你运动项目我们把它做得比较简单的分类。
这是一个参考了，不是很绝对简单的分类。举个例子来讲，假如病人想要增加的是柔软度，那还可以选择像瑜伽这类的小的运动。假如他想要增加的是一个肌肉训练，也许他可以选择重量训练，如果他想要提升的是心肺耐力，他也可以挑选奔跑或是游泳、自行车这样子的类型，这个是一个参考的运动类型的指导。
最后谈一下习惯，大家猜猜看，我们都知道1×1×1×次=1，那1.01，如果1.01×次会多少?有没有人知道0.99，乘以是会多少呢?我们把它称作习惯的复利，1.01.乘以10次的时候是1.1，1.01×21次的时候是1.23，×的时候是2.7，请问一下大家猜猜看，1.01×次的时候，当然是a还是B还是C?
答案是C是37.7，反过来讲0.99*10是0.9，所以*21是0.8，×是0.36,×次的时候剩下0.，虽然是很小的习惯，他持之以恒之后他的效果会非常的不同，我常常在门诊就直接拿计算机就拿手机来计算器，然后问病人这个问题，1.0一个0.99的差异，有时候患者看到这个差异，他就会知道一点点小习惯的改变，长期下来差异非常大。刚才谈到习惯，运动习惯这件事情，习惯的循环我们可以分成可以把它拆解下来。
第一个就是先有这个提示，然后出现一个例行的做法Q然后一个routine最后产生一个reward，有的甚至把它拆成4个部分，就是Q，一个提示，然后产生1个climbing，还有1个渴望，做出一个行动，最后产生reward，中间有个关键就是reward就是奖赏，习惯的养成一定有奖赏的部分，如果这个奖赏不存在，基本上习惯不太容易存在，所以对一个病人来讲，如果他最后一次运动的经验是很痛苦，但是很痛快，它就会有下一次或者是很有趣或者是很有用，不管是哪一个好有趣也好，有用也好，好痛快也好，它都会产生一个奖赏的感觉。如果说运动很无聊或是很没有效果，他大概都不太容易形成习惯。除此之外，习惯还要分有两个很大的概念，一个就是堆叠，一个环境设计。
举个最简单的例子好了，刷牙他应该都有经验，所以还需不需要意志力?我想应该不太需要，不需要人家叫，大家都会说好数十年如一日，为什么这样呢?就是因为他是一个习惯。
上次我跟一个病人说了，你每天刷牙之前你都做运动，你看行不行?他说这个容易，因为他本来就有这个习惯，所以在一个习惯上在叠上新的习惯，这个是建立习惯一个很好的方法，比方说有的病人他忘了吃药，他说每天都在什么时间，你一定会做一件这件事情。有个病人跟我说，他每天都一定会打开电脑，我说你可不可以在每天打开电脑的时候就记得吃药，他说好像可以，好从旧的习惯就堆叠一个新的习惯，比较容易建立习惯。
第二个就是环境设计，假如你常常路过一个健身房，你就很有可能会进去，好假如你住在公园里面就很容易会散步，这是一个环境设计，假如你附近高楼大厦，你大概也不见得会想要接触大自然，所以这个是一个环境设计，所以我们如果能够建立一个比较友善的运动环境，对建立运动习惯一定是有帮助的，这个是之前的跟病人做的一些运动，他想运动的类型很多人是一对一指导，有的时候是小团班和大团班，不管是哪一种类型，事实上能够先有趣再有用。这是我在做指导的时候一些心得也跟大家分享。这是最后一张的投影片，我想一个人走得快，一群人才走得远。
在糖尿病人的运动指导手册的编撰的过程中，我也体会到需要跨领域的对话和合作才可以创建更美好未来，所以我也很很高兴能够在这边跟大家分享一个小小的经验，也希望在医疗场域跟体适能界，运动界能够做个比较好的借鉴和转介，然后帮助我们的病人有个更健康，而让运动可以提升病人的生活品质，还有治疗效应，谢谢。
整理：赵小娜
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