全科门诊经常能见到有病人拿着体检报告来请医生分析报告结果。
这天，一个50多岁的女性患者拿着她的体检报告来了，当然，看报告前是必须要先询问病史及进行体格检查的，于是患者开始诉说，她2年前曾因“甲状腺癌”行“甲状腺切除术”，术后长期服用优甲乐治疗，目前为ugqd，无心脏病、高血压、糖尿病等病史......而后体检发现颈部术后瘢痕......接下来开始详细看体检报告结果，发现也都没有什么特殊的箭头。
然而，没有箭头就是“正常”吗？目前优甲乐的量需要调整吗？
接下来让我们进一步了解一下甲状腺癌术后甲状腺激素抑制治疗（TSH抑制治疗）的甲状腺功能指标要求吧！
首先，我么要知道
什么是TSH抑制治疗
TSH抑制治疗是指分化型甲状腺癌（DTC）术后应用甲状腺激素制剂，主要用左甲状腺素钠（L-T4），将血液中TSH水平抑制在正常范围的低限或低限以下的一种治疗方法。
注意：TSH过高或过低都会对患者造成较大影响，我们需具体情况具体分析。
DTC复发风险分层
TSH抑制治疗副作用风险分层
当TSH抑制治疗时，尤其是长期使用超生理剂量甲状腺素，可出现亚临床甲亢症状
极易引起绝经后妇女骨质疏松（OP）
可引起静息心动过速、心肌重量增加、平均动脉压增大、舒张和(或)收缩功能失调等，加重心脏负荷和心肌缺血(老年人尤甚)，引发或加重心律紊乱，特别是心房颤动，甚至出现心力衰竭，导致患者心血管病相关事件住院和死亡风险增高。
TSH抑制治疗目标
既能降低DTC的复发率和相关死亡率，又能减少其引发的不良反应，提高生活质量。TSH抑制治疗目标（mU/L）
表格说明：*：TSH抑制治疗的副作用风险为高中危层次者，应个体化抑制TSH至接近达标的最大可耐受程度，予以动态评估，同时预防和治疗心血管和骨骼系统相应病变；**：对DTC的复发危险度为高危层次、同时TSH抑制治疗副作用危险度为低危层次的DTC患者，应定期评价心血管和骨骼系统情况；***：5-10年后如属无病生存，可仅进行甲状腺激素替代治疗；#：表格中的0.5mU/L因各实验室的TSH正常参考范围下限不同而异
目前，国内外指南对TSH抑制治疗目标值尚无一致意见。
TSH抑制治疗药物用法用量及调整
1.用法：
早餐前空腹顿服L-T4
如有漏服，应服用双倍剂量，直至补足全部漏服剂量。
2、服用间隔：
与维生素、滋补品间隔1小时
与含铁食物或药物间隔2小时
与奶、豆类食品间隔4小时
与消胆胺或降脂树脂间隔12小时
3、TSH抑制治疗L-T4剂量：
初始剂量：因患者年龄和伴发疾病情况而异
目标剂量:已实施甲状腺全切术的DTC患者：1.5-2.5μg/kg/d，
老年(尤其80岁以上)患者：较年轻人低20％-30％。最终剂量：有赖于血清TSH的监测。
TSH抑制治疗剂量监测
孕产妇、体重变化较快者、患有急慢性胃肠道疾病（包括治疗期）；儿童青少年快速发育期；记忆或情绪障碍等患者需加强血清TSH的动态监测频度。
4、特殊情况：接受碘治疗的患者：因预先已停服L-T4致TSH升高，碘治疗后可马上恢复足量的L-T4（甚至可适量增加）伴有并发症患者：
TSH抑制治疗期间联合治疗方案
1、合并心血管系统疾病：适用人群：需要将TSH抑制到低于TSH正常参考范围下限的DTC患者。评估治疗前基础心脏情况，并定期监测心电图、血压、血糖、血脂等水平。*：0.5mU/L因各实验室的TSH正常参考范围下限不同而异
本身有心脏基础疾病或心血管事件高危因素者：应针对性地给予地高辛、血管紧张素转换酶抑制剂或其他心血管药物治疗，并适当放宽TSH抑制治疗的目标。
2、绝经后女性：
在进行TSH抑制治疗时，为减少骨折的发生率，需接受骨质疏松症初级预防：确保0mg/d钙摄入，补充～U（10～20μg）/d维生素D。
对未使用雌激素或双膦酸盐治疗的绝经后妇女、TSH抑制治疗前或治疗期间达到OP诊断标准者，维生素D应增至～U（20～30μg）/天，并酌情联合其他干预治疗药物（如双膦酸盐类、降钙素类、雌激素类、甲状旁腺激素、选择性雌激素受体调节剂类等）。
3、合并焦虑、睡眠障碍者：
在明确病因后可短期内辅以适量的抗焦虑或镇静剂（长期使用宜有专科医生指导）。
4、DTC术后女性：
如有生育要求，可经临床评估后考虑短期内适当放宽TSH抑制治疗目标，或有利于受孕；
而受孕后要加强监测，适时逐步增加L-T4用量。
体会：
结合上诉学习内容，我们发现，该患者为围绝经期女性，无心血管系统疾病病史，无明显症状，术后2年，目前L-T4剂量为ug口服qd治疗，监测TSH值为5mU/L，该患者为DTC复发风险低危组，TSH抑制治疗副作用风险低危组，TSH值应在0.5-2.0mU/L，本病例未达标，虽然体检报告结果提示正常范围内，然而根据患者病情仍需调整L-T4剂量使其TSH值达标。
根据以上病例我们发现，不管什么疾病，均需具体情况具体分析，有时候并不是辅助检查结果报告提示“正常”就是正常的，我们需结合患者的病史、病情及专业医学知识具体分析，才能得出正确的结论。
参考文献：
1、侯秀秀，葛明华.分化型甲状腺癌术后促甲状腺素抑制治疗现状[J].国际肿瘤学杂志,，41(8):-.
2、甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（年）.
END
作者：卓徐鹏
医院全科医学科
浙江大学医学院全科专业同力硕士
导师：任菁菁
指导专家：沈建国，浙江大医院内分泌科主任
门诊时间：
庆春院区周二全天
余杭院区周三全天
之江院区周四全天
制作：章阅
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