关于经血管内超声行RDN治疗难治性高血压的探讨，是最近举行的美国心脏病学年会（ACC）上一大热点。来自美国的AjayJ.Kirtane教授在会上报告了RADIANCE-HTNTRIO试验的研究结果。该研究显示，与假手术相比，超声RDN治疗安全地降低了指南推荐的对3种标准单片复方制剂降压药耐药的高血压患者的血压。
作者：郭一医院心血管内科青年医师作者：姜世晨天津医科大学“5+3”一体化研究生研究背景
ACC.21｜RADIANCE-HTNTRIO血管内肾神经消融术（Endovascularrenaldenervation,RDN）可降低轻、中度高血压患者的血压，但其降压作用在难治性高血压患者中尚未得到充分证实。RADIANCE-HTNTRIO试验旨在评估经血管内超声肾神经消融术对三联及以上降压药物耐药的高血压患者的有效性和安全性。
经血管内超声RDN通过在肾脏主要动脉内发出持续7秒的超声波，在动脉周围约1-6mm的范围内形成一个高温环消融神经，从而达到去神经支配的目的；同时通过动脉内有水循环的球囊冷却血管壁，保护其不受高温烧蚀。
超声加热+水冷却图1.热成像剖面图
研究方法
ACC.21｜RADIANCE-HTNTRIORADIANCE-HTNTRIO是一项多中心、单盲、假手术随机对照试验。
研究纳入标准（图2）包括：年龄18-75岁；服用包括利尿剂在内的3种及以上降压药时诊室血压仍不低于/90mmHg；服用固定剂量的三联药物时日间动脉血压仍不低于/85；除阻塞性睡眠呼吸暂停综合征外，无继发性高血压；3个月内无心脑血管事件；不合并一型糖尿病或未控制的二型糖尿病；eGFR≥40mL/min/m2；肾动脉解剖符合手术条件。
符合标准的患者接受钙通道阻滞剂、血管紧张素受体阻滞剂与噻嗪类利尿剂的单片复方制剂，并在血压采集期间保持剂量稳定。经过4周的标准化治疗后，日间动态血压≥/85mmHg的患者随机接受RDN或假手术。主要终点是意向性治疗分析（intention-to-treat,ITT）人群中2个月后日间动态收缩压的变化。（图2）
图2.研究设计
研究结果
ACC.21｜RADIANCE-HTNTRIO研究共纳入名患者随机接受RDN（69名）或假手术（67名）（图3）。在基线期至术后2月时，RDN组的3名患者和假手术组的8名患者接受了额外的抗高血压药物治疗。
图3.研究流程图
在ITT人群中，与假手术组患者相比，RDN组患者dASBP下降幅度更明显（-8.0mmHgvs.-3.0mmHg；组间中位数差异为-4.5mmHg；95%CI为-8.5至-0.3mmHg，校正后p=0.）（图4）。
在基线和随访时具有完整动态血压数据的患者中，基线期至术后2月时RDN组患者（n=63）的dASBP降低了-9.7mmHg，而假手术组（n=67）的dASBP降低了-3.0mmHg，组间中位数差异为-5.8mmHg，95%CI为-9.7至-1.6mmHg，校正后p=0.（图4）。
图4.主要终点：2月时日间动态血压变化
在ITT人群中，与假手术组相比，基线期至术后2月时RDN组患者24小时SBP降低幅度也更大（组间中位数差异为-4.2mmHg；95%CI为-8.3至-0.3mmHg，校正后p=0.），并且夜间SBP（p=0.）（图5）和诊室SBP（p=0.）（图6）也观察到类似的下降。研究通过尿液取样检测，2个月时对复合药物的依从性超过80%（图7）。RDN组患者消融部位通常会存留一个假性动脉瘤，但未发生肾动脉狭窄，2个月时两组肾功能也无显著差异（图8）。
图5.基线与2月时动态血压监测情况图6.2月时诊室血压与家庭血压的变化图7.通过尿液HPLC-MS/MS测定药物依从性图8.2月时患者eGFR水平研究结论
ACC.21｜RADIANCE-HTNTRIO与假手术相比，经血管内超声RDN安全地降低了指南推荐的对3种标准单片复方制剂降压药物耐药的高血压患者的血压。在这些患者中经血管内超声RDN术与日间动态SBP降低8.0mmHg相关（比假手术组患者血压多降低4.5mmHg）。而且RDN在24小时血压、夜间血压和诊室SBP的降压效果更好。这些结果与RADIANCE-HTNSOLO（轻度至中度高血压患者）研究结果一致。RDN有效性和安全性的长期评估正在进行中。专家点评
ACC.21｜RADIANCE-HTNTRIO众所周知，高血压是心脑血管疾病的主要危险因素。而部分对3种或3种以上药物的联合治疗耐药的难治性高血压患者表现出更差的治疗依从性及远期预后。肾交感神经系统参与高血压的发生发展，以阻断肾交感神经为目的的血管内肾神经消融术（RDN）治疗，有可能成为控制难治性高血压的一种有效辅助手段。
肾交感神经对肾脏局部和全身交感神经活性具有调节作用，其沿肾动脉主干的解剖分布特点，使微创消融肾交感神经纤维成为可能。早在年，澳大利亚便实施了首例人体RDN，随后欧洲和澳大利亚等地区连续完成了两项临床试验，即SymplicityHTN-1和HTN-2分别证实了此项手术的安全性和有效性。然而正当大家对这项技术欢欣鼓舞之际，SymplicityHTN-3研究使RDN治疗高血压遭遇滑铁卢，RDN治疗高血压未达到主要疗效终点。但与对照组相比，RDN治疗组仍表现出了血压降低的趋势。后期分析认为，当时使用的单电极消融导管存在很大不足，不能保证对肾交感神经的充分消融。
之后研究人员开展了RADLANCE-HTN试验，以探究经血管内超声RDN技术是否能够有效降低高血压患者的动态血压。RADIANCE-HTNSOLO[1]试验已显示可降低轻中度高血压患者的血压，但对难治性高血压效果仍未得到充分证实。RADIANCE-HTNTRIO试验继续采用了环形超声能源的Paradise导管进行肾交感神经消融，采用前瞻性、多中心、单盲、假手术对照的随机研究方法，研究目标人群是服用包括利尿剂在内的单片复方制剂降压药物治疗4周后诊室血压仍高于/90mmHg的18-75岁难治性原发高血压患者。研究2个月的随访结果证实了RDN治疗高血压的有效性。基线期至术后2月，RDN组患者dASBP水平与动态血压水平下降幅度更明显，24小时SBP以及夜间SBP（p=0.）和诊室SBP降低幅度也显示相同的趋势。
虽然经血管内超声RDN远期有效性和安全性仍需坚实有效的循证医学证据补充，但不可否认的是，目前介入治疗已经开启了高血压尤其是难治性高血压治疗的新局面。
点评专家：李永乐教授
ACC.21｜RADIANCE-HTNTRIO
李永乐教医院医学博士，主任医师，硕士研究生导师。中华医学会心血管病学分会第十一届委员会代谢性心血管疾病学组成员，中华医学会心血管病学分会第九、十届委员会青年委员，中华医学会心血管病学分会第八届委员会动脉粥样硬化与冠心病学组成员，中国胸痛中心核查专家，中国生物医学工程学会心律分会青年委员会委员，中国生物医学工程学会心律分会医学教育工作委员会委员，天津市心脏学会常委、理事，天津市心脏学会心律学专业委员会副主任委员，天津市药理学会临床心血管药理专业委员会副主任委员，天津市医学会心电生理与起搏分会委员。中国介入心脏病学杂志、中国误诊学杂志编委，欧洲心脏病学杂志中文版青年编委。医院是天津市医学中心，综合实力居国内前列。心血管病学专业历经石毓澍、周金台、石嘉玲、万征、孙跃民等几代科主任不懈努力，学术水平始终居国内前列。在现任科主任杨清领导下，目前学科亚专业完备，包括冠心病介入治疗、起搏与电生理、先心病与肺血管病学、高血压和心力衰竭等，各亚专业均在国内有较大学术影响。医院心内科目前是卫健委心血管疾病心律失常和冠心病介入诊疗培训基地、国家级胸痛中心、国家高血压中心、中国房颤中心、房颤中心示范基地、心内科专科医师培训基地。
参考文献
1.MichelAzizi,RolandESchmieder,FelixMahfoud.EndovascularUltrasoundRenalDenervationtoTreatHypertension(RADIANCE-HTNSOLO):AMulticentre,International,Single-Blind,Randomised,Sham-ControlledTrial.Lancet.Jun9;():-.
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作者：姜世晨郭一凡李永乐医院心内科编辑：思思审校：江毅POCKETINACC.21由中国心血管健康联盟和医望共同发起的POCKETIN项目将依托人工智能学术跟踪系统，为全国广大心血管医师带来及时全面的报道。
项目得到了医师报、丁香园、医学网、健康界、心